Modelo de Anamnesis Psicológica Infantil

Fecha

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre

Sexo

F

M

Lugar y fecha de Nacimiento

Edad actual

Años

Meses

Tipo de sangre

Estado civil

Domicilio actual

Calle y Número

Colonia

Municipio

Estado

Teléfono

C. U. R. P.

IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES

Nombre

Parentesco

Nombre

Parentesco

MOTIVO DE CONSULTA REFERIDA

MOTIVO DE CONSULTA REAL

FAMILIOGRAMA

 ANTECEDENTES

Médicos

Padre

¿Consumió alguna sustancia adictiva antes del embarazo?

Sí

No

¿Cuál?

Especifique

Madre

¿Consumió alguna sustancia adictiva antes del embarazo?

Sí

No

¿Cuál?

Especifique

¿El embarazo fue planeado?

Sí

No

¿Se sometieron a algún tratamiento de fertilidad?

Sí

 No

Padre

Algún padecimiento hereditario antes del embarazo

Sí

No

¿Cuál?

Especifique

Madre

Algún padecimiento hereditario antes del embarazo

Sí

No

¿Cuál?

Especifique

¿Hubo dificultades durante el embarazo?

Sí

No

¿Cuál (es)?

Especifique

¿Se cumplió el tiempo de gestación?

Sí

No

¿Por qué?

Especifique

Tipo de parto

Natural

Cesárea

¿Por qué?

Especifique

¿Tuvo alguna dificultad al nacer?

Sí

No

¿Por qué?

Especifique

¿Lo amamantó?

Sí

No

¿Por qué?

Especifique

¿Tuvo que utilizar alguna fórmula?

Sí

No

¿Por qué?

Especifique

Actualmente, ¿presenta algún tipo de padecimiento médico?

Sí

No

¿Cuál?

Especifique

¿Qué especialistas lo han atendido?

No lo han atendido

Especifique

¿Cuál es el TX prescrito?

No se encuentra en TX

Especifique

¿Asistió a la guardería?

Sí

No

¿Por qué?

¿Desde qué edad?

         Años                             Meses

¿Cómo fue su estancia durante esta etapa?

Buena

Mala

¿Por qué?

Escolares

Kínder

¿Cursó los años requeridos?

Sí

No

¿Por qué?

¿Cómo fue su estancia durante esta etapa?

Buena

Mala

¿Por qué?

¿Presentó algún tipo de problema hacia los demás?

Sí

No

¿Por qué?

¿Le gustaba asistir?

Sí

No

¿Por qué?

¿Cursó los años requeridos?

Sí

No

¿Por qué?

Primaria

¿Cómo fue su estancia durante esta etapa?

Buena

Mala

¿Por qué?

¿Presentó algún problema para aprender?

Sí

No

¿Por qué?

¿Presentó algún problema hacia los demás?

Sí

No

¿Por qué?

¿Le gustaba asistir?

Sí

No

¿Por qué?

¿Le gusta convivir con sus compañeros?

Sí

No

¿Por qué?

¿Cómo es el trato con sus profesores?

Bueno

Malo

¿Por qué?

Secundaria

¿Cursó los años requeridos?

Sí

No

¿Por qué?

¿Cómo fue su estancia durante esta etapa?

Buena

Mala

¿Por qué?

¿Presentó algún tipo de problema para aprender?

Sí

No

¿Por qué?

¿Presentó algún tipo de problema hacia los demás?

Sí

No

¿Por qué?

¿Le gustaba asistir?

Sí

No

¿Por qué?

¿Le gusta convivir con sus compañeros?

Sí

No

¿Por qué?

¿Cómo es el trato con sus profesores?

Bueno

Malo

¿Por qué?

Sociales

¿Cuál es su pasatiempo favorito?

¿Cómo es la relación con los integrantes de su familia?

Buena

Mala

¿Por qué?

¿Tiene muchos amigos?

Sí

No

¿Por qué?

¿Cómo es la relación con sus amigos?

Buena

Mala

¿Por qué?

¿Cuánto tiempo dedica a realizar lo que le gusta?

¿Qué tipo de programas le gustan?

¿Qué tipo de música le gusta?

¿Dedica tiempo a leer?

Sí

No

¿Por qué?

Especifique

¿Tiene actividades extracurriculares?

Sí

No

¿Cuáles?

Especifique

Laborales

¿Cuáles han sido sus ocupaciones anteriores?

Especifique

¿Cómo se ha desenvuelto en ellas?

Especifique

¿Actualmente trabaja?

Sí

No

¿Por qué y en qué?

¿Cómo es el desempeño dentro de su trabajo?

Especifique

¿Cuál es su ambiente laboral?

Especifique

¿Qué le motiva a seguir dentro de su trabajo?

Especifique

OBSERVACIONES

CONCLUSIONES