MODELO DE ANAMNESIS

MODELO DE ANAMNESIS

MODELO DE ANAMNESIS

ANAMNESIS PSICOLOGICA

DATOS DE FILIACION.-

Nombre: ___________________________ ___

Sexo: ____ Edad: _____ Raza: ______________________

Fecha de Nacimiento: _____________________

País: _____________ Dpto.: ___________ _ Prov.: ______________

Grado de Instrucción: __ ___ Estado Civil: ____________

Condición Socio económica: ________________

Domicilio: _______________________

Molestias Principales: ___________________________________________________ Cambios adaptativos situacionales: Pérdida de interés o gusto por las cosas ( )

Fatiga ( )Preocupación exagerada por la salud ( ) Olvidos ( ) Fobias ( )

Sudoración ( ) Cefaleas ( ) Adormecimientos ( ) Parálisis ( )

Desmayos ( ) Nerviosismo ( ) Agresión Física ( )

Preocupaciones inusuales ( ) Ideas extrañas ( )

Indiferencias ( ) Hiperquinesias ( ) Suspicacias ( )

Delusiones ( ) Alucinaciones ( ) Confusión ( ) Delirios ( )

Intentos de Homicidio ( ) Intento de suicidio ( ).

Episodios Previos:

Edad: ___ Síntomas: ________________________ _____

Duración: _____ Atención médica: _______________ __ _______

Diagnóstico: _________________________________________________________

Tratamiento: _________________________________________________________

Actitud frente a la enfermedad: _______________________________ _________

EDUCACION.-

Hogar: rígido ( ) variable ( ) sin control ( ) permisivo ( )

Otro _____________________

Papel del padre en la crianza: ____________________________________________

Papel de la madre en la crianza: ________________________________________

ESCOLARIDAD.-

Edad de inicio: ______ reacción inicial: __________________

Se adaptó: ______________

Comportamiento: ________________________________________________________

Relaciones sociales:_______________________________________________________

Relaciones con el maestro: ___________________________________________ ____

Rendimiento:

bueno ( ) promedio ( ) bajo ( ) variable ( ) estable ( )

Cambios notables ( )

Otros: __________________________________________________

Materias preferidas: _______________________________________________________

Problemas de aprendizaje: _____________________________________________

Estudios superiores: ______________________________________________________

Motivo de interrupción:

Fracaso escolar ( ) falta de rendimiento ( ) conducta ( ) enfermedad ( ) economía ( ) matrimonio ( )

Otros: __________________________________________________

TRABAJO.-

Edad de inicio: ________

Motivo: __________________________________________ ___

Trabajos:_____ ____

Motivos de cambio: _______________________________________

Relación con jefes: ___________________________________________________

Relación con compañeros:_______________________________________________

Le gusta el trabajo que realiza:________________________________________ _

RESIDENCIA.-

Salida del lugar natal:

Edad ( ) motivo: _________________________________________

Lugar donde emigra: __________ Adaptación: _____________________________

Condiciones de residencia: propia ( ) alquilada ( ) huésped ( )

HABITOS.-

Alcohol ( ) tabaco ( ) drogas ( )

Cantidad, circunstancias y motivos del consumo:

RECREACION Y VIDA SOCIAL.-

Lectura ( ) cine, películas ( ) TV ( ) teatro ( ) deporte ( ) música ( ) paseos ( ) fiestas ( ) juegos de azahar ( )

Especifique: ___________________________________________

Otros: ____________________________________________________________

Actitud en reuniones sociales: _________________________________________________

VIDA SEXUAL.-

Primeros conocimientos sexuales: _____________________________________________

Masturbación: edad y frecuencia: _____________________________________________

Fantasías sexuales: _________________________________________________________

Primer enamorado

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