Anamnesis clinica RESUMEN

HISTORIAL CLINICO [pic 1]

(ADULTO)

La información suministrada es confidencial y solo será utilizada para completar la evaluación diagnóstica.

1. REGISTRO PERSONAL

Nombres: ____________________________________________________________________________

Apellidos: ___________________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento: _________________________________________________________________

Sexo: ______Edad:_______ Estado Civil: ______________Profesión:_______________________

Nacionalidad: _______________________Fijación Religiosa:________________________________

Hijos: ________Dirección:______________________________________________________________

Hermanos: ______________ Edades: __________________________________________________

Nombre del Abuelo Paterno: ______________________________________________________

Edad: _______ Fecha de Defunción: _____________________

Nombre de la Abuela Materna: ____________________________________

Edad: _______ Fecha de Defunción: _____________________

Condiciones de Vida:

¿Con quién convive?__________________________________________________________________

Tipo de Domicilio:

CASA: ________APARTAMENTO:_________ ALQUILADO______ PROPIO______

Telf. De Hab.__________________________

1. MOTIVO DE LA CONSULTA

Persona que lo refirió: ___________________________________________________________

Relación que tiene con el paciente: _________________________________________________

Motivo por el cual fue referido: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Qué enfermedad presenta actualmente: ______________________________________________

Síntomas: _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Situaciones Relevantes de la Enfermedad: ___________________________________________

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1. ANTECEDENTES

Prenatal

Planificado:_____ Deseado:______ No Deseado:_______ Duración del Parto_____________

Estado emocional de la madre:___________________________________________________

Estado físico de la madre:_______________________________________________________

Perinatal

Normal______ Cesárea_________

Especificación del parto_________________________________________________________

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Algunas Dificultades en el parto

Retraso:________ Problemas con el Cordón Umbilical:_________ Incubadora:______________

Otro:__________ Explicación: ____________________________________________________

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1. ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS Y/O PSIQUIÁTRICOS DEL PACIENTE

Hospitalizaciones Anteriores: SI_____ NO______ ¿Cuántas veces?______ Motivos:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Primeros síntomas de la enfermedad:   ______________________________________________

______________________________________________________________________________

Tipos de Especialistas que lo han tratado: ____________________________________________

______________________________________________________________________________

Tipo de tratamiento: _____________________________________________________________

Medicamentos administrados: _____________________________________________________

Exámenes Realizados: ___________________________________________________________

Duración del tratamiento: _____________________ ¿Hubo alguna mejoría?: SI____ NO______

Especificar si existieron reacciones secundarias con el tratamiento: ________________________

______________________________________________________________________________

Motivo de cambio: ______________________________________________________________

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1. ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS Y/O PSIQUIÁTRICOS DE LOS FAMILIARES

Parientes cercanos fallecidos: ____________________________________________________

Edades: ____________________Fechas de defunción: ________________________________

¿Quiénes poseen historial psicológico o psiquiátrico?: __________________________________

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Especifique el diagnóstico si lo conoce: _____________________________________________

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Medicamentos tomados por familiares: ______________________________________________

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Resultado de tratamiento: ________________________________________________________

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Enfermedades más frecuentes en la familia: __________________________________________

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