Anamnesis del paciente E. G. B. V

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre                            : E. G. B. V

Edad                            : 8 años y 6 meses

Fecha de nacimiento    : 21 de junio del 2012

Lugar de nacimiento            : Tarapoto

Grado de instrucción    : 2do. Grado

Religión                            : Evangélico

Domicilio                    : AV. Corazón de Jesús #290

N° de hermanos            : 4 hermanos

Lugar entre hermanos  : 3/4

Padres                            : A. B. V y I. A.V. D

Vive con                            : Sus padres y hermanos

Lugar de residencia            : Distrito Elías Soplin Vargas

Fecha de entrevista            : 17//10/ 2020

Entrevistador                    : Jhovana Maribel Cobas Bautista y

                                           Willian Santiago Villarreal Colón

                                           Silva Salazar Vanesa

                                           Keyli Fernandez Bardales  

Supervisor                          : Alexander Alonso Pérez Bringas 

1. Motivo de consulta

La madre del evaluado refiere que  su niño tiene dificultad para recordar las cosas, escribir, leer, realizar cálculos matemáticos y alcanzar algunas cosas.

1. Observaciones generales       

3.1. Observación del ambiente:

 La entrevista se realizó en la vivienda del paciente, el ambiente era un lugar  bastante amplio y poco iluminado,  la sala tenía  un juego de muebles, un televisor, una computadora y una silla; en las paredes de la sala se podía observar dibujos pegados hechos por el paciente, la estructura de la casa era de ladrillo y el piso de cemento, además de ello  se percibía un lugar tranquilo y perfecto para interactuar.

3.2. Observación física:

El  evaluado con una edad cronológica de 8 años y seis meses  de edad, es de test trigueña, mide aproximadamente 1.25 cm, es de contextura delgada con un peso aproximado de 30 kilogramos. Asimismo tiene el cabello lacio de color negro, ojos de color negro, cejas pobladas, orejas pequeñas, nariz respingada y  boca pequeña. En cuanto a su vestimenta  el paciente llevaba puesto un polo color verde, un pantalón color gris y unas  sandalias color negro. Con respecto a su presentación el evaluado denotaba un adecuado  aseo y cuidado personal, su vestimenta se encontraba de acorde a la estación.

3.3. Observaciones de conducta

Al iniciar la entrevista el evaluado se mostró  tímido e inquieto, mostrando vergüenza e incomodidad, sin embargo al transcurso de la entrevista fue mostrando confianza y colaborando  con lo que él podía y recordaba  ante las preguntas de la entrevista, concerniente a las interrogantes que no podía contestar,  él respondía  después de unos minutos  refiriendo “no me acuerdo”, ante todo ello mostró  una actitud positiva durante toda la entrevista.

1. Problema actual

La mamá del paciente refiere que su niño empezó a tener ciertas dificultades desde que tuvo una convulsión repentina a los 5 años, después del evento de la convulsión, la madre empezó a notar dificultades en el niño como problemas para memorizarse o retener información. Ante estos eventos los padres optaron por llevar al niño a un especialista en ese mismo año(2018), obteniendo resultados no muy favorables para el niño y para su familia ya que el neurólogo especifico que la convulsión ocasionó un corto circuito en el cerebro del niño provocando la muerte de neuronas y afectando a una parte de su cerebro, en el año 2019 el niño ingresó a la escuela, donde los padres y la maestra  notaron que no había avance ni mejoría en la parte académica del niño, teniendo dificultades en la escuela a la hora de leer y escribir, al momento de escribir el examinado pedía que copien el texto para que él lo pueda “igualar”.

Actualmente el paciente está cursando el 2° de primaria, sigue teniendo las mismas dificultades, sin embargo, la madre relata que no ha vuelto a llevar a su hijo al especialista, pese a ello muestran preocupación porque el niño no ha tenido mejorías en el área académica, teniendo dificultades actualmente para recordar, memorizar, escribir su nombre, realizar dictado de palabras, leer y en todo lo que concierne a memoria dificultando su proceso de aprendizaje.

V.     Antecedentes médicos o psiquiátricos

El paciente fue diagnosticado en el año 2018 con Potenciales evocados Anormales  por Trastorno cognitivo de origen A determinar, a causa de una convulsión tiempo desde entonces el paciente no ha recibido tratamiento alguno, a excepción de algunas vitaminas recetadas por el neurólogo.

VI.   Historia familiar

El evaluado nació   en la cuidad de Tarapoto y vive actualmente en el Distrito de Elías Soplin Vargas, junto a su familia, su madre Iris de (30) años de edad, con grado de instrucción secundaria completa, de ocupación; ama de casa; ella es una persona cariñosa, protectora y muy cuidadosa con su hijo. Su padre Armando (de (31) años de edad, con grado de instrucción superior y de ocupación  construcción; él es una persona humilde y atento. Su hermana mayor Valeria de (13) años de edad, con grado de instrucción secundaria; ella es una adolescente  alegre y dedicada al cuidado del paciente.  Su segundo hermano Pedro de  (11) años de edad, con grado de instrucción nivel primario; él es una persona muy amable, sociable y afectuosa con el paciente. Su hermana Leyda  de  (3) años de edad, quienes es la última hermana del paciente, siendo ella una niña muy cálida.  Sus padres se casaron en la cuidad de Tarapoto y todos los hijos excepto la última nacieron en Tarapoto. La mayoría de la familia de sus padres viven en Tarapoto, hace 5 años ellos viven en el Distrito de Elías Soplin Vargas, el paciente tiene una familia muy estable cuenta con el apoyo incondicional por parte de toda su familia.

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