Aplicacion a estados especificos terapia cognitiva.

APLICACIÓN A ESTADOS ESPECÍFICOS

DEPRESIÓN

Conceptuaciones cognoscitivas de la depresión

Se dice que los individuos deprimidos tienen una triada cognoscitiva negativa; es decir, tienen una perspectiva negativa de sí mismos, del mundo del futuro. Estos patrones cognoscitivos dan lugar a muchos de los síntomas de la depresión. Por ejemplo, la “parálisis de la voluntad”, que se observa en los pacientes depresivos, se deriva de su desesperanza y pesimismo; dado que esperan un resultado negativo, dudan cuando se les pide que se comprometan a llegar a una meta.  De igual manera, la dependencia de los pacientes depresivos se puede considerar como el resultado de su punto de vista acerca de ellos mismos como incompetentes y su tendencia a sobrestimar la dificultad de sus tareas de la vida diaria y a subestimar sus propias habilidades; dado que sólo esperan fracasos, vuelven la vista a otros en busca de ayuda y seguridad.

        A medida que se desarrolla la depresión, se vuelven más frecuentes e intensos los pensamientos automáticos negativos. Este incremento en pensamientos automáticos negativos se facilita por el cada vez más penetrante estado de ánimo deprimido que experimenta el paciente. Así, ocurre un círculo vicioso. El incremento en pensamientos automáticos negativos aumenta el efecto depresivo de la persona; el incremento en efecto depresivo, por su parte, contribuye a que la persona a que la persona tenga más pensamientos deprimentes.

        Las distorsiones sistemáticas en el procesamiento de información sirven también para mantener la creencia del individuo depresivo en estos puntos de vista, aun frente a una evidencia ambiental contradictoria. Algunas de estas distorsiones, o “errores de lógica”, que se encuentran de manera común en personas depresivas, incluyen:

1. Pensamiento dicotómico/todo o nada: la tendencia a pensar en términos extremos o absolutos.
2. Abstracción selectiva: la tendencia a enfocarse en un detalle negativo del ambiente y a basar cualquier conclusión, relativa a la experiencia, sobre este detalle negativo, mientras que se ignoran los rasgos más importantes de una situación.

1. Inferencia arbitraria: la tendencia a extraer una conclusión en ausencia de evidencia que la apoye.
2. Sobregeneralización: la tendencia a extraer conclusiones globales (por ejemplo acerca de la propia valía o capacidad) con base en un hecho o incidencia aislado.
3. Maximización y minimización: la tendencia a enfatizar en demasía la significancia o magnitud de sucesos negativos y a subenfatizar la significancia o magnitud de experiencias positivas.
4. Personalización: la tendencia a tomar responsabilidad por cosas que tienen poco o nada que ver con uno mismo.

FACTORES EN LA TERAPIA COGNOSCITIVA DE LA DEPRESIÓN

Proporcionar una razón fundamental

Además de describirle verbalmente al paciente el modelo cognoscitivo de la depresión, se le puede pedir que lea un folleto que produjo el Center for Cognitive Theraphy en Filadepfia y que se llama “Coping with Depression”, que describe en detalle el tratamiento cognoscitivo de la depresión y su razón fundamental.

Evaluar suicidalidad y desesperanza en la sesión inicial

Es sumamente importante, cuando se trabaja con pacientes depresivos, que se evalúen, en la sesión inicial, la desesperanza y la ideación e intento de suicidio, y que se determine el grado de riesgo. Véase la sección de Terapia Cognoscitiva del Paciente Suicida, para mayor discusión sobre cómo evaluar e intervenir con pacientes suicidas.

Énfasis inicial en técnicas conductuales para lograr activación conductual

El paciente extremadamente deprimido, por lo general se encuentra atrapado en un círculo vicioso, en el cual, entregarse a una relativa inactividad, conduce a una autoetiquetación negativa que, por su parte, promueve aún más desaliento e inactividad. Así, en la primera parte de la terapia, con frecuencia se utilizan técnicas conductuales para contrarrestar la pérdida de motivación, desesperanza y meditación excesiva de parte del paciente. Por ejemplo:

1. Se utiliza programación de actividad para ayudar al paciente a obtener mayor placer y un mucho mayor sentido de logro y destreza a partir de sus actividades diarias.
2. La asignación de tareas en grados se utiliza para ayudarle a llevar a cabo tareas que inicialmente eran abrumadoras, por lo tanto, se incrementa su sentido de destreza.
3. El ensayo cognoscitivo le ayuda al paciente a concentrarse en una tarea en particular y le ayuda al terapeuta a identificar los obstáculos que el paciente encontró y que constituyen la dificultad de la tarea para él.
4. Se le pueden enseñar al paciente técnicas distractoras para reducir la intensidad del efecto doloroso y obtener control sobre la reactivación emocional.

Reestructuración cognoscitiva

Se debe enseñar al paciente a identificar los pensamientos automáticos y las suposiciones subyacentes, utilizando las técnicas que se describen antes al usar, por ejemplo:

1. Autovigilancia cada hora.
2. Interrogatorio directo concerniente a los pensamientos que se experimentaron durante las situaciones emocionales.
3. Role-play de las situaciones que se asocian con el afecto.
4. Al utilizar el RPD.
5. Al examinar las cogniciones que preceden o suceden de modo concurrente, con cambios de estado de ánimo dentro de las sesiones terapéuticas.
6. Al utilizar la técnica de “flecha descendente”.

De manera similar, el terapeuta puede ayudar al paciente a someter a prueba y desafío los pensamientos automáticos negativos y las creencias disfuncionales a través de:

1. Hacerle al paciente las tres preguntas que se encuentran en la sección de Técnicas Cognoscitivas, para lograr que evalúe, de manera racional, la validez y adaptatividad de sus suposiciones y pensamientos automáticos.
2. Utilizar el RPD para ayudar al paciente a practicar la generación de respuestas racionales a sus pensamientos automáticos negativos.
3. Enseñar al paciente a nombrar la distorsión y así reconocer cuándo comete un error lógico.
4. Hacer que el paciente sopese las ventajas vs. las desventajas de apegarse a una creencia en particular.
5. Preguntarle al paciente acerca de otra persona para lograr que examine sus suposiciones de modo más objetivo.
6. Redefinir los problemas (es decir, hacer concreto lo abstracto) para conseguir que las tareas y problemas, aparentemente imposibles, sean más manejables.
7. Diseñar, en colaboración con el paciente, experimentos conductuales para someter a prueba sus pensamientos y creencias. Un tipo particular de experimento conductual que se domina “predicción de placer”, es especialmente útil para modificar la tendencia de los pacientes depresivos a esperar relativamente poca satisfacción de sucesos placenteros en potencia. Paciente y terapeuta planean actividades para que él primero las realice durante la semana. Después de que se termina cada actividad, el paciente registra la cantidad real de placer que obtuvo. Dado que los pacientes depresivos con frecuencia disfrutan más de las cosas de lo que esperaban, la predicción de placer le proporciona evidencia que contradice su creencia negativa. También demuestra como las congniciones negativas pueden afectar la motivación.

Preparar para la terminación y prevención de recaídas

Véase la discusión anterior acerca de la fase final de la terapia en Lineamientos de la Terapia Cognoscitiva.

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