Entrevistas psicológicas formato

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Datos Generales

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Direcciòn:

Grado escolar:

Motivo de consulta:

Familia

Padre:                                                                                                          Edad:

Ocupaciòn:

Adicciones:

Relaciòn que se tiene con el padre:

Madre:                                                                                                           Edad:

Ocupaciòn:

Adicciones:

Relaciòn que se tiene con la madre:

Hermanos:

Nombre:                                                                                        Sexo:                                          Edad:

Relacion que se tiene:

Nombre:                                                                                        Sexo:                                          Edad:

Relacion que se tiene:

Antedecendes familiares

Medicos:

Psiquiatricos:

Toxicos:

Reaccion ante alguno de estos problemas:

Embarazo:                                                        Hijjo deseado:                                           Hijo no deseado:

Dificultades prenatales:

Periodo perinatal:                                    Parto:

Peso al nacer:                         Lactancia maternal:                                          Biberon:

Problemas de alimentaciòn al nacer:

Dificultades para dormir:                     Reacciones:      

Edad de gateo:                                   Edad al caminar:                    Inicio del lenguje:

Enfermedades medicas:

Hospitalizaciones y cirugias:

Escolar

Nivel escolar:                        Indice academico:              Escuela:

¿Còmo fue tu proceso de adaptaciòn a la ecuela?

Problemas escolares:                        Academicos:               conductules:

¿Què te gusta màs de la escuela?

¿Què no te gusta de la escuela?

¿Còmo eres con las tareas?

¿Pierdes regulrmente tu utiles escolres?

¿Còmo es la relaciòn con tu maestra?

¿Còmo es tu relacion con tus compañeros?

Social

¿Haces amigos con facilidad?

¿De què edad son los niños con los que te relacionas?

¿Què tipo de juegos realizas?

Psicosexual

¿Què tipo de alimentos prefieres?

¿Alguna vez has dejado de alimentarte?

Control anal:    

Masturbaciòn:

¿Con quien duerme?

¿Alguna vez has observado un acto exual?

¿Què conocimientos tienes acerca de la sexualidad?

De donde obtines informaciòn sexual?

Menarquia:               Fuiste informda:         Reacciones emocionales:

Noviazgo:

Aceptaciòn familiar:

Sintomas

Pesadillas:                 Terrores nocturnos:                    Sonambulismos:               Berrinches:    

Comerse las Uñas:              Arramcase el cabello(Onicofagia):                       Tics:              Mentiras:

Castigos

¿Quien es el responable de la diciplina?

¿Que comportamiento fuera de las rglas hace màs recurentemente?

¿Què tipo de castigo le ponen regularmente?

Marca cualquiera de los fenomenos que se aplique a usted

Dolor de cabeza

Palpitaciones

Pesadillas

Sentimientos de tension

Depresion

Incapacidad para relajarse

no puede hacer amigos facilmente:

No le gustan los fines de semana

No disfruta las vacaciones

Siente panico

Incapacidad de paarla bien

no puede permanecer en su trabajo

Problemas financieros

Vertigos:

Fatiga:

toma sedantes

Conflictos constantemente

Sentimientos de soledad

 Ideas suicidas

Problemas sexuales

Sentimientos de inferioridad

Problemas de memoria

Desmayo

Falta de apetito

Alcoholismo

Sudoracion exesiva

Aniedad

Temblores

Consume drogas

Timidez

No puede tomr decisiones

Mal humos constante

Dificultad para concentrarse

Alergias

Marque cualquiera de las siguientes palabras o dificultades que se alique a usted

Despreciable

Una vida vacia

Incompetente

Culpable

Lleno de odio

Repuslsivo

Incomprendido

Confuso

Inteligente

Coniderado

Ingenuo

Hostil

Agresivo

No agraciado

Deprimido

Aburrido

Inseguro

Atractivo

Afectivo

Inmoral

No puede hacer nada bien

Pensamientos catastroficos

Lleno de pnico

...