Ficha de anamnesis

FICHA DE ANAMNESIS

I.-ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño(a) _________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: ___________

Dirección: _______________________________ Teléfono. _________________

Nivel de escolaridad:_______________________ Establecimiento_____________

Nombre Profesor de aula: ____________________________________________

Nombre de la madre: _____________________________________ Edad: ______

Nivel de escolaridad de la madre: ______________________________________

Ocupación de la madre: ______________________________________________

Nombre del padre: ___________________________________ Edad: __________

Nivel de escolaridad del padre: ________________________________________

Ocupación del padre: ________________________________________________

Estado Civil de los padres: ___________________________________________

Nombre y Edades de hermanos:

a) ___________________________________________

b) ___________________________________________

c) ___________________________________________

d) ___________________________________________

13.-Motivo de Consulta: ______________________________________________

14.-Diagnóstico anterior: ______________________________________________

15.-Datos aportados por: _____________________________________________

II.-DATOS DEL EMBARAZO Y PARTO

1.-¿Cuántos embarazos ha tenido?_____________________________________

2.-¿Ha tenido pérdidas? ¿Cuántas? Señale motivos.

3.- ¿Fue embarazo deseado? __________________________________________

4.- ¿Qué edad tenía usted al momento de concebir a su hijo?_________________

5.- ¿Fue un embarazo asistido? (problemas de fertilización) __________________

6.- ¿Presentó síntomas de aborto? ¿Durante qué mes? ____________________

7.- ¿Consumió Ud. Algún medicamento o droga durante el embarazo? ________

Si consumió medicamentos especificar cual:_____________________________

8.-¿Tuvo Ud. Alguna enfermedad durante el embarazo? Especifique

9.- ¿El niño(a) fue de término o prematuro? _____________________________

10.-¿Fue parto normal o cesárea? ____________________________________

11.-¿Cuánto peso y midió al nacer? _______ cm. __________kg.

12.-¿cuál fue puntaje apgar? _________________________________________

III.-ANTECEDENTES MÓRBIDOS DEL NIÑO

1.-¿Ha tenido el niño(a) enfermedades significativas?______________________

2.-¿Ha sido operado alguna vez? ¿De qué? ¿Cuándo?_____________________

3.-¿Ha sufrido accidentes? ¿De que tipo? _______________________________

4.-¿Ha consultado algunos de éstos especialistas? Motivo

Neurólogo

Psiquiatra

Psicólogo

Psicopedagogo/Educadora

Diferencial

Fonoaudiólogo

Otros (especificar)

5.-Antecedentes mórbidos familiares. (Enfermedades)

Especifique (padres, hermanos, familiares cercanos)________________________

VI.-ANAMNESIS ACTUAL

1.- ¿Cómo y cuándo detecta el problema por el cual consulta?

__________________________________________________________________

2.- ¿Hubo alguna situación significativa cercana al momento de la aparición de los síntomas?

Especificar_________________________________________________________

3.-Exámenes realizados______________________________________________

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