Fragmento 7 saberes

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SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

F O L I O

DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO

PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.

NOMBRE: _________________

REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL:       ____

CLAVE: _____

NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE   _____________

NIVEL EDUCATIVO:____

NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR_____________

DATOS DEL ESTUDIANTE

 A) NOMBRE :

________________                  

______________

_____________

APELLIDO PATERNO

MATERNO

NOMBRES

 B) SEXO

1) MASCULINO

2) FEMENINO

(      )

 C) FECHA DE NACIMIENTO

//

FECHA DE INGRESO

11/08/2014

T. T. 2

DIA / MES / AÑO

 D) LUGAR DE NACIMIENTO (ESTADO UNICAMENTE)

 E) C.U.R.P.:

 F) DOMICILIO:

CALLE

NUMERO

COLONIA

CÓDIGO POSTAL

__________

_______

MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA

 G) NOMBRE DE LOS PADRES

PADRE  ____________

MADRE _________ ______

 H) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?

1) SI

2) NO

(       )

 I) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE?

1) PADRES

2) CONYUGUE

3) OTROS

ESPECIFIQUE: _______

(       )

 J) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE

(       )

1) SERVIDOR PUBLICO

5) MARINO O MILITAR

2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR

6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR

3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA

7) OBRERO

4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL

8) OTROS________________________

 K) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO. YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS PADRES O DE SU CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD?

(       )

1) SI

2) NO

 L) ¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MEDICOS?

(       )

1) SEGURO SOCIAL

5) PEMEX

2) I.S.S.S.T.E.

6) INSTITUTO NACIONAL DE CREDITO (BANCOS)

3) SECRETARIA DE MARINA

7) OTRA _____________________

4) SECRETARIA DE LA DEFENSA  NACIONAL

                            ESPECIFIQUE

        ____________________________

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS                                      FIRMA DEL ESTUDIANTE