Intervención en psicoterapia

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO[pic 1]

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA CONDUCTA

 INTERVENCIÓN EN PSICOTERAPIA

HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

1. DATOS GENERALES

Nombre de la persona por la que fue remitido: _____________________________________

Institución por la que se remite: _________________________________________________

Motivo de consulta:  __________________________________________________________

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre del paciente:  ______________________________________Sexo: ______________

Fecha de nacimiento:  _______________________Edad cronológica: ___________________

Lugar de nacimiento:   _________________________________________________________

Dirección: ___________________________________________________________________

Teléfono: _________________________________ Escolaridad:  _______________________

NOMBRE DEL TERAPEUTA Y COTERAPEUTAS:  _____________________________________

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1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL PROBLEMA

 ¿PORQUÉ SOLICITÓ EL SERVICIO? ¿CUÁL ES LA PREOCUPACIÓN, QUEJA O DEMANDA ?:

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a. CARACTERÍSTICAS DE LA QUEJA O DEMANDA (¿Qué sucede? ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Ante quienes?)

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b. FRECUENCIA E INTENSIDAD DEL PROBLEMA (¿Desde cuándo sucede? ¿Cada cuando sucede? ¿Con qué duración?¿Cuál es la intensidad)

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c. ANTECEDENTES RELACIONADOS AL PROBLEMA ¿Qué situaciones actuales están generando la problemática familiar? ¿Qué lo causó? ¿Algún familiar tiene el mismo problema?)

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d. RECURSOS EMPLEADOS PARA ATACAR EL PROBLEMA Y RESULTADOS OBTENIDOS (¿Buscó solución? ¿Tiene antecedentes de tratamiento psicológico? ¿Qué beneficios obtuvo? ¿Tiene antecedentes de tratamiento psiquiátrico? Efectos de la intervención)

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e. ACTITUD DE FAMILIARES O PERSONAS CONOCIDAS (¿Cómo han reaccionado familiares ante el problema?¿Cómo ha reaccionado la pareja? ¿Cuál es la reacción de los hijos?)

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f. PERSONALIDAD PREVIA AL PROBLEMA (¿Cómo se comportaba antes y después del problema?)

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g. EXPECTATIVAS QUE EL PACIENTE TIENE DEL SERVICIO (¿Qué espera de la atención psicoterapéutica que recibirá?¿Qué está dispuesto hacer para colaborar en el proceso)

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h. ASPECTO, ACTITUD, MODALES, Y COLABORACIÓN DEL PACIENTE (Se observa su conducta NO VERBAL)

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1. HISTORIA FAMILIAR

Nombre de la pareja: _______________________________________ Edad:  ____________

Ocupación: __________________________    Grado de estudios terminado:          ____________

Adicciones:  _________________________________________________________________

Tipo de relación con el paciente:

Explicar a detalle:  _______________________________________________________________

Nombre del primer hijo/hija : _____________________________________ Edad:  ________

Ocupación: __________________________    Grado de estudios terminado:          ____________

Adicciones:  _________________________________________________________________

Tipo de relación con el paciente:

Explicar a detalle:  _______________________________________________________________

Nombre del segundo hijo/hija : ____________________________________ Edad:  _______

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