Introducción a la noción de “Estructuras Clínicas”

Introducción a la noción de “Estructuras Clínicas”

Vamos  a partir  de ubicar  la importancia que  tiene la dimensión del diagnóstico  para la  clínica psicoanalítica y diferenciarla  de la clínica psiquiátrica clásica.

Para el psicoanálisis el diagnóstico de  estructura es una  herramienta  fundamental  para poder  definir una dirección  al tratamiento, ya que no será  lo  mismo, si   se trata  de una  neurosis  o de una  psicosis. El diagnóstico desde esta  perspectiva no aspira a una objetividad sino que  tiene más  bien el valor  de paso previo que  damos  hacia  la subjetividad, hacia  la localización del sujeto y hacia su localización en la experiencia  analítica. Vamos  a alojar al sujeto de una manera totalmente diferente si se trata de una  neurosis o si se trata  de una psicosis.

En el manual DSM IV lo central es la observación, en términos de un observador  imparcial y neutral, con la idea  de constatar lo observado. Los  manuales DSM no hablan de enfermedades, lo cual supondría una dimensión explicativa (teórica y etiológica)  sino que  hablan de trastornos. La noción de trastorno apunta al puro  observable, a un fenómeno puntual que  se capta en el momento de la  evaluación del paciente, que  no supone una  etiología, una patogenia. El fin es la sola  captación del fenómeno y su descripción, para luego clasificarlo. El problema  es que los trastornos que  aparecen descriptos son  variables, cambiantes y  de ninguna manera  se ajustan a una estructura clínica que se mantenga  constante. Un diagnóstico del DSM siempre   puede ser provisorio y es posible  que se le agreguen otros  diagnósticos  adicionales. Acá  el punto complicado es que esto permite un pasaje de un trastorno neurótico a un trastorno psicótico, con lo cual pierde solides  la distinción entre neurosis y psicosis.

Ej : TOC con trastorno delirante  asociado. Es  neurosis  o psicosis?

En esta concepción, otro aspecto a considerar es la  concepción del delirio que sustenta, vale decir, este se plantea  a partir  de la relación de una  conciencia subjetiva con la realidad objetiva. El delirio aparece como una pérdida  de la realidad. ( el sentido o juicio de realidad).Esta pérdida de realidad implica también que  el sujeto  no tenga conciencia de enfermedad.

En relación  a la perdida de realidad que sufre el psicótico, no tenemos  sólo dos  términos, la conciencia  del sujeto y la realidad que él va  a perder. Freud  plantea que  la realidad en cuestión es antes  que nada la realidad psíquica, y por lo tanto en la pérdida de la realidad hay  en juego por los  menos tres  términos: el yo, la realidad y el ello

Para el psicoanálisis el interés  es poder situar las diferencias  estructurales, por  lo tanto, además del nivel del fenómeno a observar y describir, también se pretende hacer jugar otros  niveles el de la significación del fenómeno y el de la  estructura.

La nosografía  freudiana está  planteada en términos  de definir  cuáles  son los  mecanismos  puestos  en juego   en cada una de las estructuras, y no  sólo en términos  de lo observable  fenomenológicamente, vale  decir, con la pregnancia  de la observación  sincrónica y diacrónica  de los síntomas- como ha sido  el planteo  psiquiátrico  tradicional ;y para ello contamos  con algunas  nociones de la  teoría psicoanalítica que  dan sustento a esta concepción.

Planteo  freudiano.1924

Cuando pensamos  en los  mecanismos, hacemos referencia  a una  modalidad subjetiva  de tramitación de lo pulsional. Nos  remitimos   a los textos  de Freud  de 1924, “Pérdida de la realidad  en la neurosis y psicosis”  y “Neurosis  y Psicosis”, esenciales  a la hora de ponernos  a pensar  en esto. Allí Freud  sostiene  el planteo basado en la segunda tópica del aparato psíquico , donde transmite que  el aparato psíquico se constituye  a partir  de los  conflictos  de las tres instancias, el ello, el  yo  y la realidad, y  en función de la  dinámica  puesta  en juego  y  la  conflictiva  entre  las tres instancias operada  en cada sujeto, es que  se permite  la  constitución de una  estructura neurótica o  psicótica. Esta perspectiva  freudiana se  funda  en la  idea  de la pérdida de la realidad.

Freud  considera que  tanto  en la neurosis  como en la psicosis hay  pérdida, hay una relación de “pérdida con la realidad” Aunque  es diferente en cada una  la relación de pérdida de la realidad, fundamentalmente ligado  a la temporalidad, la  lógica de los procesos  no es la misma.

Para entender  el  proceso puesto  en juego  a nivel del aparato psíquico, consideramos la noción  de “castración”, dado que  es  en referencia  a  esto ,  según  la posición y  la representación que adquiera  en cada sujeto, que   se  terminará  ubicando  como  neurótico  o como psicótico. Entendemos, por lo tanto la noción de estructura  como una  respuesta  subjetiva peculiar  respecto  a la experiencia de la castración.

Haciendo un repaso  de estos  textos  freudianos, ubicamos lo siguiente, por un lado un eje  de la temporalidad, dado que nos ubicamos  en dos  tiempos, dos momentos  en el proceso  de constitución de la estructura.

1)En la  estructura neurótica ubicamos  en el primer tiempo  el mecanismo de la represión  de la  experiencia  de la castración. En términos  de las instancias psíquicas entendemos que  se trata  de la sofocación por  parte  del yo frente  a los  requerimientos  del ello, lo que  genera  un conflicto  en ese  eje  yo-------ello. Vale  decir  que el yo reprime, sofoca  una parte  del ello (lo pulsional) ubicándose  el yo al servicio de la realidad.

2) Pero hay un segundo  momento, que  es lo que  lleva  a la  pérdida de la realidad en la neurosis. Dado que la represión  es fallida, (fracaso de la represión) se produce el retorno de lo reprimido, manifestándose  a través  de la formación de síntomas, (la  enfermedad) Se produce una retracción respecto de la realidad y se  establece una  cierta  compensación para el ello. El síntoma presenta  los  significantes del retorno de lo reprimido como una  fijación al goce.

Freud  plantea  que  una nueva relación  con la realidad se instala, por  medio de una sustitución. Se trata del fantasma. Sin saberlo, el neurótico goza tanto en su síntoma como en su fantasma, y este  goce lo aparta  de la realidad sustrayéndole libido  a los objetos  de su mundo

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