Terapia dialéctico conductual

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HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGÍA No _

1. Nombres y Apellidos: Galeano        

Identificación: xxx

xEdad y fecha de nacimiento:xxx        

Sexo:

Dirección Del Paciente: santa marta (vereda de Tierralta)        

Teléfono:xxx

Institución Educativa:xxx        

Nivel Escolaridad: bachiller y técnico en proyecto de construcción

Ocupación/ profesión: oficios varios         

Religión: catolica

Lugar de procedencia:xxxx

Localidad:xxxx        

Eps:nueva eps

Nombre del acudiente: lucia acosta        Parentesco: madre

Dirección: santa marta ( tierralta)        Teléfono:xxx

Remitido por:

Fecha inicio de atención psicológica: 16-03-2023

Hora de la atención psicológica:

Evaluado por: luna

Numero de sesiones realizadas:

1. EXAMEN MENTAL: PACIENTE CONCIENTE, VIGIL, ALERTA, RECEPTIVO AL CONTACTO Y LA COMUNICACIÓN, ESTABLECE CONTACTO VISUAL, ASEADO, VESTIDURA ACORDE A SU EDAD Y SEXO, ORIENMTADO EN TIEMPO, LUGAR, PERSONA,  ORIENTACION EN CIRUCNSTANCIA,MEMORIA CONSERVADA, LENGUAJE COHERENTE, VELOCIDAD Y FLUIDEZ ADECUADOS, NO REFIERE PENSAMIENTOS DE MUERTE EN EL MOMENTO,NIEGA ALUCINACIONES Y AUDITIVAS  VISUALES , NIEGA IDEAS DE DAÑO, REFERENCIA, PERSECUSION O DE OTRO TIPO, PRESENTA ALTERACIÓN EN PATRON DE SUEÑO, COOPERA CON DIETA Y TRATAMIENTO, TRANQUILO, SE RELACIONA CON EL MEDIO, PARTICIPA EN ACTIVIDADES, POCA PROYECCION A FUTURO, JUICIO Y RAZONAMIENTO DISMINUIDOS, POBRE ADVERTENCIA DE PADECIMEINTO MENTAL,NIEGA DESEOS DE CONSUMO PERO NO SE DESCARTAN

1. MOTIVO DE CONSULTA: “ entre por voluntad propia, quiero cambiar mi vida”

1. QUEJAS DEL PACIENTE (permite ampliar el motivo de consulta)

• Aspecto Cognitivo: “quiero consumir, necesito olvidarme de todo lo que está pasando” 
• Aspecto Afectivo: tristeza, angustia
• Aspecto conductual: ir hasta tierralta para así poder consumir 
• Aspecto Relacional:  
• Aspecto fisiológico: agitación psicomotriz. Irritabilidad, mal patrón de sueño.
• Aspecto contextual: familiar – social

1. IDENTIFICACION Y DESCRIPCION DE LOS PROBLEMAS

• Problema 1: consumo de sustancias psicoactivas: paciente empieza a consumir por experimentar a los 13 años y los 16 años se va se casa y se intensifica en consumo ( perico, base, marihuana, cigarrillo y alcohol) con una frecuencias de consumo de todos los días en ese momento, al medida del paso del tiempo baja en consumo “ solo consumo cuando voy a tierrralta porque en la finca no se consigue , manifiesta que ha estado en dos veces en la fundacion mano de dios pero recae a los 2 meses de egreso
• Problemas 2: dinámica familiar disfuncional: refiere maltrato físico y verbal por parte de su padrastro su madre, “ yo muchas veces la defendía pero ella le daba la razón a él y eso me molestaba”, se presentan  eventos de maltrato verbal casi todos los días y físico cuando el padrastro consume alcohol  manifiesta vínculo estrecho con e, refiere “ no sé qué hacer para que mi mama pueda estar bien y tranquila”

Otras observaciones clínicas que se evidencian en el paciente dentro de la consulta:

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1. ANÁLISIS FUNCIONAL

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1. HISTORIA PERSONAL: paciente masculino de 20 años, reside en la vereda santa marta ( tierralta) junto con su madre, padrastro, pareja sentimental y un hijo de un años de edad, paciente sin antecedes de abuso sexual, sin antecedentes de maltrato físico, verbal y psicológico, sin antecedentes psiquiátricos en familiar, sin intentos e ideas de suicidio  , paciente consumidor desde los 13 años, antecedentes de hospitalización en dos centros de salud mental ( fundación mano de dios y unidad de vida dos veces) con poca adherencia al tratamiento

HISTORIA FAMILIAR: paciente masculino de 20 años, reside en la vereda santa marta ( tierralta) junto con su madre, padrastro, refiere dinámica familiar disfunción por eventos de maltrato de su padrastro hacia su madre, refiere vinculo distante con padrastro y vinculo estrecho con madre padre fallecido hace 16 años por muerte violenta, hijo único, mantiene una relación sentimental desde hace 5 años, el cual tienen un hijo de un años manifiesta tener buena relación con la madre de su hijo, pareja no consume ningún tipo de spa  

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