Alimentacion

DR. CRISTIAN CERDA DEJEAS

DRA. JULIETA KLAASSEN

OCTUBRE, 2001

INTRODUCCION

Los avances en las técnicas de Asistencia Nutricional desarrolladas en los últimos 30 años, especialmente dos técnicas - la alimentación enteral por sondas y la administración de soluciones hipertónicas a través de un catéter venoso central- han hecho posible administrar soporte nutricional a casi todos los pacientes.

A pesar que la eficacia del soporte nutricional no está probado en algunas situaciones clínicas, sigue siendo ampliamente utilizado por variadas razones entre las que se cuentan: (1)

-La prevalencia de desnutrición 2ª en pacientes hospitalizados es alta; un 30 – 40% tiene algún grado de desnutrición calórico y/o proteica.

-La desnutrición crónica y especialmente la desnutrición proteica aguda es razonablemente probable que los pacientes bien nutridos responderán más favorablemente al tratamiento.

-El soporte nutricional puede ser administrado con seguridad a la mayoría de los pacientes.

-Ensayos clínicos demuestran un grado variable de beneficio en pacientes seleccionados.

DEFINICION

Asistencia Nutricional: Son técnicas de nutrición tanto enteral como parenteral, que tienen como objeto prevenir la desnutrición de los pacientes críticamente enfermos y recuperar a los desnutridos cuando ello no se puede lograr a través de una alimentación oral espontánea o suplementada.

EVALUACION NUTRICIONAL

La evaluación del estado nutricional debe considerarse como una parte del examen clínico, y al igual que éste, reúne datos anamnésticos, del examen físico y de resultados de laboratorio. Sin embargo, la capacidad de la evaluación nutricional para predecir un resultado clínico puede ser problemática por la interacción entre malnutrición y otros factores como enfermedad e injurias.

Dentro de las aproximaciones para una evaluación nutricional tenemos: (2)

Peso corporal y pérdida de peso

La evaluación del índice de masa corporal puede ser usada para medir nutrición tanto deficitaria como excesiva. Sin embargo en pacientes enfermos puede estar alterada por cambios en el agua corporal en deshidratación, edema o ascitis. De todos modos, una pérdida de peso mayor al 10% dentro de los seis meses previos es un buen indicador de resultado clínico.

Antropometría

El espesor del pliegue cutáneo en zona subescapular y tríceps proveen un índice de la grasa corporal, mientras que la circunferencia media del brazo provee medida de la masa muscular. Su utilización para identificar malnutrición es problemática debido a la potencial influencia de la edad, hidratación y estado físico. Aún así, valores marcadamente anormales (bajo el percentil 5) se asocian con pobre resultado clínico.

Creatinina urinaria en 24 horas

La excreción de creatinina con relación a la esperada por peso y edad da un índice de la masa corporal. Es un examen poco práctico en clínica, que exige recolección exacta de orina y función renal normal.

Concentraciones de proteínas séricas

a) Albúmina. Una baja concentración se correlaciona con alta incidencia de complicaciones médicas. Pero la albúmina sérica no es un buen índice de una adecuada ingesta nutricional. La malnutrición tiene un pequeño impacto en sus niveles, a causa de su larga vida media (18 a 20 días) y el gran tamaño de su pool; así los aumentos en el corto período se deben más bien a contracción del agua intra vascular. Por otra parte bajos niveles se pueden encontrar por disminución de su síntesis, incremento de su degradación (enfermedades inflamatorias), aumentos de las pérdidas en enfermedades renales o intestinales.

b) Prealbúmina. Es una proteína de transporte para hormonas tiroídeas. La vida media es de 2 a 3 días y sus valores normales oscilan entre 20 y 40 mg/dl. Se sintetiza en el hígado y es catabolizada parcialmente por el riñón. La malnutrición puede disminuir sus niveles, pero también disminuye en infecciones y respuesta a las citoquinas.

Inmunocompetencia

Se evalúa la inmunidad celular con antígenos colocados vía intradérmica (cándida, PPD, estreptoquinasa. Se considera normal una induración eritematosa > de 5 mm a las 24 – 48 horas. Aunque esta prueba está alterada en malnutrición también puede alterarse por infecciones, desórdenes metabólicos (diabetes mellitus, uremia, cirrosis hepática, hepatitis, hemorragias, etc.), drogas (inmunosupresores y corticoides)y cirugía.

Test de función muscular

Incluyen medición de fuerza de músculos respiratorios, fuerza de agarre (medidos por dinamometría), y respuesta a estimulación eléctrica. En algunos estudios se encontró que estos parámetros son más específicos para estado nutricional y complicaciones postoperatorias que otros parámetros tradicionales.

Evaluación Global Subjetiva (EGS)

Es un método clínico que reúne parámetros de antecedentes clínicos, síntomas, y examen físico. La técnica puede realizarse en un tiempo breve y considera si (1) hay buena asimilación de nutrientes (baja de peso, disminución de la ingesta), (2) presencia de síntomas gastrointestinales (mal digestión o malabsorción), (3) capacidad funcional del paciente, (4) efectos en el examen físico (atrofia muscular, signos carenciales, etc.), y (5) si la enfermedad influirá en los requerimientos nutricionales. Los hallazgos de la historia y el examen físico permiten clasificar a los pacientes en bien nutridos, levemente malnutridos o severamente malnutridos. En estudios prospectivos la EGS fue un buen predictor de complicaciones en pacientes quirúrgicos. La combinación de la EGS con otros marcadores tradicionales de estado nutricional, como albúmina o inmunocompetencia aumenta la capacidad de predecir pacientes que desarrollarán complicaciones.

De lo expresado en los párrafos anteriores se concluye que no existe una técnica ideal para la evaluación nutricional, ya que todos los parámetros utilizados son afectados por enfermedades e injurias, y es difícil aislar el efecto de la malnutrición de la influencia de la enfermedad misma en el resultado.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y RECOMENDACIONES (1)

1) Metabolismo en el ayuno: Durante los primeros días del ayuno, el individuo utiliza ácidos grasos y proteínas como fuente energética; gran parte de las reservas de glucógeno no se ven afectadas. Si el ayuno persiste varios días, se mantienen los ácidos grasos como principal fuente de energía, y el cerebro comienza a utilizar cuerpos cetónicos que sustituyen poco a poco el consumo cerebral de glucosa.

2) Metabolismo en el estrés: Se pueden observar dos fases características, con secuencias de fenómenos metabólicos

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