Anamnesis psicológica

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Jefferson Najera Leandro

Edad: 12 años

Sexo: Masculino

Lugar y Fecha de Nacimiento: 23 de marzo del 2011

Estado civil: Soltero

Grado de instrucción: Estudiante Escolar

Ocupación: Estudiante

Domicilio:  Valle Sagrado, Mz D lote 1 – Distrito Independencia, Tahuantinsuyo

Teléfono: 902-549-615

Informante: Giovanna Leandro Vidal

Examinador: Daphne Michelle Espino Cahuana

Fecha: 03 de mayo del 2023

 II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre del menor J.N.L viene a consulta por la dificultad de interacción social y demora en el lenguaje, cuando el menor tenía 3 años de edad fue asistido por un profesional de la salud mental (Psicólogo) quien diagnóstico al menor con el  Trastorno del Espectro Autista (TEA), en la actualidad el menor recibe tratamiento y sesiones psicológicas y medicación por parte de un tratamiento psiquiátrico siendo atendido en el Hospital Hermilio Valdizán.  

III. PROBLEMA ACTUAL

El menor J.N.L presenta actualmente dificultad en interacción social y demora en el lenguaje, así como no poder entablar una conversación fluida con otros, no poder comprender las ironías o los chistes complejos, entre otros.

A los 3 años notaron la demora del lenguaje básico, solo se comunicaba a través de palabras cortas e incompletas (difícil de entender o interpretar) y gestos. El menor fue diagnosticado con el  Trastorno del Espectro Autista (TEA) en el Hospital Hermilio Valdizán, donde recibe su tratamiento psicológico y psiquiátrico hasta la actualidad, el menor acude a un Centro de educación especializada llamada, CEBE Tahuantinsuyo.

IV. HISTORIA PERSONAL

Prenatal: La madre del menor J.N.L relata que su embarazo fue planificado después de haber tenidos dos hijas, su embarazo fue un periodo muy tranquilo, a excepción de los 2 primeros meses que todo lo que comía lo vomitaba (hasta el agua), se hincharon sus pies y recalcó que no consumió ni tipo de alcohol o de drogas. A las 16 semanas la se enteró el sexo del bebé (masculino), la madre del menor estaba feliz al igual que su esposo (porque él quería un niño). Su estado de ánimo de la madre del menor J.N.L durante el embarazo era variable, por ejemplo: tenía cansancio, fatiga, tristeza, alegrías y en ocasiones amarguras. Nunca presente algún tipo de amenaza de aborto, ni ha tenido abortos espontáneos ni provocados durante su vida.

La madre del menor J.N.L, durante su embarazo recibió atención médica en el Hospital Materno Infantil durante sus 8 meses con 3 semanas de embarazo.

Perinatal: La madre del menor J.N.L describe que el parto fue atendido por un médico, el tiempo del embarazo duró 8 meses con 3 semanas, durante el parto en la madre del menor no se utilizó ningún tipo de anestesia, el menor J.N.L obtuvo 51 centímetros de altura y un peso de 4.450 kilos, al nacer lloró y tuvo una coloración rosada. El menor no tuvo necesidad de reanimación con oxígeno, o estar en la incubadora, no tuvo ningún tipo de dificultad o enfermedad al nacer.

La edad de la madre al nacer el menor fue de 32 años y del padre de 41 años.

Posnatal: El desarrollo motor del menor J.N.L - A qué edad sostuvo su cabeza _____ Se sentó solo _____ Gateo _____ Se paró _____ Camino _____ Corrió _____ Le salió los dientes: _______ Tendencia a caerse o golpearse? SI / NO Presencia de movimientos automáticos: balancearse, otros: _______________ movimientos agitados: sacude los brazos, estruja las manos, ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia? ______________________. Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie. Dominancia lateral. Derecha / Izquierda.

Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo _____ Primeras palabras _____, ¿Cuáles? ____________________. ¿De qué manera se hace entender su hijo: gestos, gritos, hablando, llevando de la mano, balbuceando, otros: _________________________.

¿Con qué frecuencia utiliza el habla? ___________. Dificultades para pronunciar: omisión, sustitución, distorsión de fonemas. ¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir: _____________________________________________

¿Cuántas palabras decía al año? _____ ¿Cuántas palabras decía al año seis meses? _____ ¿Cuántas palabras decía a los dos años? _____ ¿Cuándo comenzó a utilizar frases de 2 palabras? ______ ¡de tres? ______ Reacción cuando se le llama por su nombre ____________________ ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO ______________ ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando se le habla? SI / NO. Habla demasiado: rápido, lento, normal. ¿Su voz es normal, alterada? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar? _____________________________________________

¿Usó biberón? SI / NO ¿Consume alimentos líquidos, pastosos, sólidos? ¿Come bien? ¿Qué come con más frecuencia? ____________________________________________

Masticación (Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios cerrados o abiertos? Oclusión buena o mala. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico? Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO. Dificultad para respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.) _______________________________ Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO _______________________________.

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