Anamnesis

ANAMNESIS

CUESTIONARIO CONFIDENCIAL

Nombre Alumno : ________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________

Edad : ________________________

Curso : ________________________

ANTECEDENTES

• ¿Hubo problemas durante el embarazo? SI NO

¿Cuáles? _________________________________________________________________

• ¿Hubo problemas durante el parto? SI NO

Fórceps: _______ Cesárea: ______ Estrangulamiento: _____

• Peso al nacer: ______ Talla al nacer: ______ Apgar: __________

• ¿Hubo problemas post parto? SI NO

¿Cuáles? _________________________________________________________________

• Tiempo de lactancia materna: _______________

• Edad en que comenzó a caminar: ____________

• En su lenguaje actual, utiliza:

Palabras sueltas: Si No

Pequeñas frases: Si No

Oraciones completas: Si No

• Narra experiencias: Fácilmente ______ Con dificultad ________ No puede ____

Muy clara

Regular

Enredada

Tartamudea

• Su pronunciación es:

• ¿En qué ocasiones tartamudea? _______________________________________

• ¿A qué edad controló esfínteres? Diurno __________ Nocturno _________

• ¿Avisa siempre cuando quiere ir al baño?

Siempre _______

A veces _______

• Indique si ha sufrido alguna de las siguientes enfermedades, indique el año:

Encefalitis: SI Año _______ Meningitis SI Año _________

Poliomelitis: SI Año ______ Hepatitis SI Año _________

Otras enfermedades: __________________________________________________

• ¿Tienes problemas de vista? _____________ Diagnóstico ____________________

• ¿Usa anteojos? SI NO

• ¿Tiene problemas de audición? SI NO Diagnóstico ________________

• ¿Usa plantillas ortopédicas? SI NO

• ¿Ha tenido algún traumatismo (golpe fuerte) SI NO

• ¿Ha perdido el conocimiento? SI NO

Explique ___________________________________________________________

• Estado de salud actual: _____________ ¿Sufre alguna enfermedad? ____________

• ¿Está en tratamiento? SI NO

• ¿Ha tenido operaciones? SI NO ¿cuál (es)? _________________

• Indique grupo sanguíneo: ______________________________________________

• ¿Presenta calendario de vacunas al día? SI NO

INDICACIÓN MÉDICA ESPECIAL: (En caso de que el niño o niña tenga problemas cardíacos, epilepsia, asma, alergias, otros)

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• ¿Cómo se caracteriza la vida del hogar del niño (a)?

Armónica

Suele haber discusiones

Bastante inestable

• Si tiene hermanos menores, ¿se observó algún retroceso en el desarrollo del niño al nacer estos?

SI NO

• ¿Cuál? ______________________________________________________________________________________________________________________________________

• ¿Con quien permanece el niño o niña la mayor parte del día?

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