Cuestionario Psicologia

Todo lo escrito por usted es altamente confidencial.

COLOCAR FECHA DE HOY: Día…..Mes………Año……

01.- Nombres y apellidos completos.

…

Escriba en la parte de abajo el “correo” que está usando en este momento.

….

02.- Lugar de nacimiento.

País…… Ciudad…

Fecha de nacimiento.

Día…..Mes……. Año……

Edad…….

Lugar desde dónde me escribe.

País…. Ciudad….

03.- Sexo u opción sexual.

Masculino, femenino, homosexual, lesbiana, bisexual. Su opción sexual es conocida por todos o es oculta.

…

04.- Peso Kilogramos………........ Libras………

Estatura. Centímetros……… Pulgadas……

Color de piel…….

05.- Estado civil.

Por favor especifique claramente. Borre las que no son.

Soltero(a), casado(a), divorciado(a), viudo(a),

…

06.- ¿Qué religión profesa y practica?

….

07.- ¿Se casó por su voluntad o tuvo que casarse por obligación?

…

08.- ¿Qué tiempo tienen de (según su caso) enamorados, novios, separados, convivientes? Borre lo que no es.

….

09.- ¿Nombre de sus hijos(as) y edades? (Si lo amerita colocar el nombre de los padres a cada hijo por tener un compromiso nuevo).

N. Edad... Padre.

N. Edad…Padre.

N. Edad…Padre.

N. Edad…Padre.

10.- ¿Está embarazada (su pareja está embarazada), cuántos meses?

…..

11.- ¿Después de que tiempo iniciado el romance quedó embarazada?

…..

12.- ¿Los embarazos con su pareja fueron planificados o involuntarios?

….

13.- ¿Su pareja tiene hijos de un anterior o posterior compromiso con usted? ¿Nombre y edades de sus hijos?

N. Edad…Padre.

N. Edad…Padre.

N. Edad…Padre.

N. Edad…Padre.

14.- Grado de instrucción, primaria, secundaria, bachillerato, técnica, licenciado, ingeniero, estudios de Post-Grado. Borre y que solo indique su grado de instrucción.

……

15.- ¿Cuáles fueron sus promedios de notas en?

Primaria……

Secundaria…

Instituto Superior…

Carrera Técnica….

Preparatoria…

High School…

Universidad…

16.- ¿Su ocupación o profesión actual? ¿Especifique claramente por favor? Si no tiene trabajo, cuál fue su último empleo.

…

17.- ¿Ocupación o profesión de su pareja, o último empleo de su pareja?

…..

18.- ¿Nombre y edad de su pareja actual (Si el caso lo amerita, nombre y edad de la pareja anterior con el que tuvo sus primeros hijos)?

Pareja actual….

Pareja anterior…

18. b. ¿Cómo es actualmente

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