Datos generales.
Enviado por lemus007 • 26 de Marzo de 2017 • Documentos de Investigación • 266 Palabras (2 Páginas) • 81 Visitas
Universidad de El Salvador
Facultad Multidisciplinaria Oriental
Departamento de Ciencias y Humanidades
Sección de Psicología
DATOS GENERALES.
Fecha: ______________________
Exp: ________________________
Nombre: ___________________________________ Sexo: M____ F ____ Edad: ______
Fecha de nacimiento: ______________________________________________________
Escolaridad: ________ Centro de estudios: ____________________________________
Dirección particular: ______________________________________________________
Telf.: _______________________________ Cel: ________________________________
Persona de contacto: _______________________________________________________
Madre: ______________________________________ Ocupación: _________________
Padre: _______________________________________ Ocupación: _________________
Nº de Hermanos______________ Mayores: _____________ Menores: _____________
Va al Psicólogo por 1ª vez____ Bajo tratamiento medico: ____ Bajo tratamiento
Psiquiátrico: _____ Medicamento usado actualmente: ___________________________
Intento suicida: ____________ Alcoholismo: _____________ Drogas: ______________
Tipo de familia: __________________________ Religión: ________________________
Referido por: _____________________________________________________________
Dio los datos: _____________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________
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