ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE NIVELES DE PREVENCION DE HIPOACUSIA

Lugar de Nacimiento____________________        Fecha de Nacimiento_______________

Ciudad de Residencia ___________________

1.- ¿Quién fue la primera persona que sospecho el problema aditivo?

1. Padre o Madre
2. Otro Familiar
3. Pediatra
4. Otro Especialista
5. Alguien en la Guardería o Centro Escolar

2.- ¿A qué edad se empezó a sospechar que existía un problema auditivo?

__________años                        __________ meses

3.- ¿Cuál fue la actitud del Pediatra o del primer medico que contacto, ante sus sospechas sobre problema auditivo?

1. Le reviso los oídos y dijo que no había que preocuparse de nada
2. Recomendó esperar a que creciera para hacerle pruebas
3. Dijo que él estaba “muy consentido” y que empezaría a hablar más tarde
4. Los refirió con un especialista
5. Solicito estudios de audición

4.- ¿Cuánto tiempo paso entre la sospecha inicial y el diagnostico del problema?

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5.- ¿A qué edad le hicieron el diagnostico de hipoacusia o sordera?

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6.- ¿Quién le dio el diagnostico de hipoacusia?

1. Medico General
2. Otorrinolaringólogo
3. Audiologo
4. Pediatra
5. Otro Especialista

7.- ¿Sabe usted la causa del problema?

1. Hereditario
2. Enfermedad durante el embarazo
3. Problemas al nacimiento o en los primeros días de vida
4. Medicamentos ototóxicos
5. No lo se
6. Si Ud. Sabe la causa exacta, escríbala _________________________________________

8.- ¿Sabe usted el nivel de la pérdida auditiva?

1. Media o moderada 40 a 70dB
2. Profunda (70 a 90dB)
3. Restos auditivos o anacusia (+90dB)
4. No lo se

9.- ¿Qué tipo de ayuda auditiva está utilizando?

1. Una curveta
2. Dos curvetas
3. Un auxiliar tipo caja
4. Los utilizo por un tiempo y luego los abandono
5. Un implante coclear
6. Nunca he utilizado nada

10.- ¿Cómo adquirió el auxiliar auditivo o el implante?

1. Comprándolo por mi cuenta
2. Donación
3. Donación parcial completada por dinero propio
4. Otorgado por la institución laboral o de salud a la que pertenezco

11.- Una vez que supo el diagnostico, ¿Cuánto tiempo tardo en adquirir el auxiliar auditivo?

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