Ejemplo de una historia clínica psicológica

MOTIVO DE CONSULTA: práctica

ENTREVISTA ESTRUCTURADA:

• ¿Sabes en qué condiciones emocionalmente estaban tus padres al concebirte? Fue planeada, estaban felices los padres
• Durante el embarazo, ¿tuvo conflictos su madre? ¿Cuáles? No sabe
• ¿Nació por parto natural o cesárea? Cesárea 
• ¿Hubo complicaciones en su nacimiento? Sí, el cordón umbilical se enredó en su cuello
• ¿Cuánto tiempo recibió alimentación materna? Aproximadamente 1 año 
• ¿Qué edad tenía cuando empezó a caminar? No recuerda
• ¿Qué edad tenía cuando comenzó a hablar? No recuerda
• ¿Gateó? Sí 
• Durante su infancia, ¿en qué lugar le gustaba jugar más? En el cuarto de sus papás
• ¿Con quienes vivía? Dos hermanos mayores, papá y mamá
• ¿Cómo era la relación con sus padres? Buena
• ¿Tiene hermanos, cuantos? Sí, dos mayores
• ¿Cómo era la relación con sus hermanos? Estable
• ¿Cómo consideras que era el ambiente en tu hogar? Agradable
• ¿A qué edad ingresaste a tu primera institución escolar? A los tres años (preescolar)
• ¿Se adaptó fácilmente? No, tardó dos semanas llorando hasta que fue condicionada
• ¿Tuvo algún tipo de problemas en el colegio? Ninguno
• ¿Cómo era la convivencia entre sus compañeros y profesores? Normal, agradable
• ¿Perdió algún año escolar? No repitió año
• En la primaria, ¿Cómo era la relación con tus padres? Muy buena
• ¿Y con sus hermanos? Peleaba de vez en cuando con su hermano el de en medio
• ¿Qué le gustaba más de esa edad? Jugar con su colección de juguetes, no le gustaban las muñecas, ni lo que implicara correr
• ¿Quién le informó sobre los cambios de la adolescencia? La escuela (primaria)
• ¿Cómo reaccionó a tal información? Con asombro 
• ¿Cuántos novios ha tenido? ¿a qué edad? 13 años- 1° novio 15 años- 2° novio 16 años- 3° novio 17 años- 4° novio
• ¿Qué opina del matrimonio? Cree en la relación, no en la ceremonia o algún papel
• ¿Tiene pareja actualmente? No
• ¿A qué edad llegó tu primera menstruación? 12 años
• ¿Cómo reaccionaste? Nostalgia “no quiero dejar de ser niña”
• ¿Te informaron sobre relaciones sexuales? Sí, escuela y madre
• ¿A qué edad iniciaste tu vida sexual? 16 años
• ¿Cuántas parejas sexuales has tenido? 3 parejas
• ¿Cómo fue tu experiencia con cada uno? 1° Bonito, estable 2° Incomodo 3° placentero, normal
• Actualmente, ¿Qué haces en tus tiempos libres? Dormir, películas en familia, amigos
• ¿Con quién vives? Con padre y madre
• ¿Trabaja? ¿le gusta su trabajo? No del todo lo hace por necesidad
• ¿Dónde estudia y que estudia? Psicología, universidad Descartes
• ¿Te sientes satisfecha con tu vida actual? Sí porque su familia es agradable, no le falta nada, estudia lo que le gusta

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

-Área personal: Esthela Ramírez es una joven de 19 años que estudia psicología en la universidad Descartes, está cursando el 2do semestre de su carrera. La paciente fue una niña deseada, esperada con amor y entusiasmo de parte de sus padres y hermanos, la única anomalía que tuvo al nacer fue que se le enredara el cordón umbilical en el cuello, esto se trató de inmediato y fue la razón por la que su parto se concluyó mediante una cesárea. Al nacer, Esthela recibió alimentación por su madre, y así fue durante aproximadamente un año. La paciente mencionó que gateó, pero tenía la duda si fue al año de haber nacido, o al año comenzó a caminar.

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