Entevista Inicial

ENTREVISTA INICIAL

Entrevistador fecha de la aplicacion

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________

3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________

4. Dirección y teléfono: ___________________________________________

5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________

6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________

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II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _____________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________

Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

2. Madre: ________________________________________ Edad: __________

Ocupación: _____________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________

Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.

Especificar razones: ____________________________________________

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4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________

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Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

5. Antecedentes familiares:

Médicos: _______________________________________________________

Psiquiátricos: ___________________________________________________

Tóxicos: ________________________________________________________

6. Reacción de los padres ante el problema del niño:

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III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:

Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):

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Período perinatal: Parto: _______________________________________

(Normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna).

Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________

Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses.

Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________

Tipos de sólidos introducidos: __________________________________

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

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Dificultades para dormir: _______________________________________

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.

Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________

Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________

Enfermedades médicas: ________________________________________

Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________

Problemas visoperceptivomotores: _______________________________

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2. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________

Escuela: _______________________________________________________

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:

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Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________

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¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________

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¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________

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¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________

¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

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¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________

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¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________

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3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente,

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