Entrevista Incial (inst. Publica)

ENTREVISTA PSICOLOGICA

Apellidos y Nombres:

Cc: Grado:

Lugar y Fecha nacimiento: Edad:

Estado civil: Escolaridad:

Dirección: Teléfono:

1. FAMILIOGRAMA:

(Dibuje el mapa de la estructura familiar, explicando los aspectos relevantes del funcionamiento familiar)

Apellidos y Nombres Parentesco Ocupación

2. ANTECEDENTES PERSONALES: definición fortalezas y debilidades, habilidades sociales, proyecto de vida, liderazgo, afrontamiento y manejo de situación escriticas ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________

3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS

ASPECTOS CLINICOS SI NO OBSERVACIONES

¿USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA

Y/OPSIQUIATRIA?

¿PRESENTA ALTERACIONES EN ELSUEÑO?

¿SUS HABITOS DE ALIMENTACION SON NORMALES?

¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOSO COSAS QUE

NADIE MAS VE?

¿PRESENTA USTED CAMBIOSCONSTANTES EN SUS

ESTADOS DE ÁNIMO?

¿CONSUME ALCOHOL, CON QUEFRECUENCIA?

¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN TIPO DE DROGA

ILICITA? CUAL?

LLORA USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON

FACILIDAD?

¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD

MENTAL?

USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADOQUITARSE LA VIDA?

CONCEPTO PSICOLOGICO __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

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