Entrevista Psicologica para niños

Entrevista Psicológica

Nombre del niño: ____________________________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________Edad: ______ Sexo: ________

Dirección: __________________________________________________________

Número telefónico: ___________________________________________________

Centro de estudio: ____________________________________________________

Grado escolar: _________

Nombre del profesor o tutor: ____________________________________________

1. PERSONA QUE RESPONDE AL CUESTIONARIO:

Nombre: ______________________________________________________________

Relación con el niño: ____________________________________________________

1. PADRES

Nombre de la madre: ____________________________________________________

Profesión: _____________________________________________________________

Centro de trabajo: _______________________________________________________

Enfermedades que padece: ________________________________________________

Nombre del padre: ______________________________________________________

Profesión: _____________________________________________________________

Centro de trabajo: _______________________________________________________

Enfermedades que padece: ________________________________________________

1. CUIDADO DEL NIÑO

Si las personas responsables del niño trabajan fuera de casa, por favor, complete la siguiente información.

¿Quién cuida al niño cuando se van los responsables?

¿Durante cuántas horas al día esta el niño en esta situación?

¿Cuántas personas diferentes se encargan del niño? (Por favor explique)

1.  HISTORIA FAMILIAR

¿Se lleva mejor el niño con uno de los padres que con el otro?      Si ____       No ____

Si es así ¿Con cuál?  _____________________________________________________

¿Ha vivido el niño experiencias de separación, divorcio o muerte de los padres? Si____ No___

Si es así ¿Qué edad tenia el niño en ese momento? Por favor, describa las circunstancias.

Si los padres están separados o divorciados, ¿Quién tiene la custodia del niño?

¿Con que frecuencia ve el otro padre al niño?

Semanalmente ____ Una o dos veces al mes____ Pocas veces al año____ Nunca____

1. HERMANOS

Por favor, anote los datos de todos los hermanos o hermanas, y cualquier otro niño que viva con la familia.

Edad               Sexo                              Relación con el niño                                ¿Vive en la casa?

_______        ______    _________________________________________    ________________

_______        ______    _________________________________________    ________________

_______       _______   _________________________________________    ________________

_______       _______   _________________________________________   ________________

¿Cómo se lleva con ellos?

1. RELACIONES FAMILIARES

Circule las actividades en las que participa frecuentemente el niño junto a la familia.

Cine                Comidas              Conversaciones       Visitas a familiares/amigos        Televisión

Juegos                  Deportes                Viajes                          Actos religiosos                   Otras

¿Cada cuánto tiempo ve el niño a sus abuelos?

Semanalmente_______ Una o dos veces al mes_______ Pocas veces al año______Nunca_____

¿Qué es lo que mas le gusta a usted del niño?

¿Qué es lo que más difícil en la educación del niño?

¿Qué le gustaría que fuera cuando sea mayor?

¿Quién se encarga de la disciplina en casa? ¿Están de acuerdo todas las personas que cuidan al niño con el tipo de disciplina?

Describa las técnicas de disciplina:

1. EMBARAZO

¿Fue un embarazo deseado?  Si_______    No_______

¿Tuvo la madre supervisión médica? Si ______ No_____

Número de embarazos anteriores:

Indique si se produjeron complicaciones durante el embarazo:

1. NACIMIENTO

¿Cuándo nació el niño? __________________________________________________________

¿Qué edad tenia la madre? ________________ ¿Qué edad tenía el padre? __________________

¿Qué edad tenia la madre cuando tuvo su primer hijo? __________________________________

¿En qué hospital nació el niño? ¿Ciudad? ____________________________________________

Duración del embarazo (en semanas) ___________________ Peso al nacer: ________________

Duración del parto (en horas) ____________________ Puntuación Apgar: ________________

Estado del niño al nacer: ________________________________________________________

Estado de la madre: ____________________________________________________________

Indique si se produjo alguna de las siguientes complicaciones durante el parto:

Uso de Fórceps: Si______ No_____ Nacimiento de nalgas: Si_______ No_______

Parto inducido: Si ______ No______ Parto por cesárea: Si_______ No _________

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