Entrevista Psicologica

CUESTIONARIO PARA LA FAMILIA

Conteste por favor a las siguientes preguntas de la forma más sincera, toda la información es confidencial y con el fin complementar las sesiones de observación. Gracias por su cooperación.

1. INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre del niño (a): _____________________________________________________

Edad: _____________ fecha de nacimiento: _________________________________

Grado escolar: _____________

2. Domicilio: _____________________________________________________________

3. Municipio: __________________________ Estado: ___________________________

4. Teléfono: ______________________ cel: __________________________________

5. Religión: ______________________

2. INFORMACIÓN FAMILIAR

¿Cuántas personas viven en casa? ____________

NOMBRE EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN

___________________________________ _______ __________ ____________

___________________________________ _______ _________ ____________

___________________________________ _______ _________ ____________

___________________________________ _______ __________ ____________

___________________________________ _______ __________ ____________

___________________________________ _______ _________ ____________

__________________________________ _______ _________ ____________

Describa la distribución de su casa (ejemplo: sala comedor, cocina, 1 baño y 1 recámara): __________________________________________________________

Mencione quien se hace cargo de los gastos del hogar: ___________________________________

Aproximadamente a cuánto ascienden los ingresos mensuales de la familia: __________________

Escriba cuánto dinero utiliza QUINCENALMENTE en los siguientes gastos:

Alimentación: _________________________ Salud: ___________________

Vestido y calzado: ______________________ Servicios públicos: _________

Educación: ____________________________ Vivienda (renta): __________

Transporte: ___________________________ Diversión y recreación: _____

Otros gastos: __________________________

3. ANTECEDENTES FAMILARES

No. de embarazos previos al del niño(a): _____ No. de abortos espontáneos: _______

Antecedentes patológicos de la familia(coloque una x y especifique quien lo padece):

Epilepsia: __________________________ Cardiopatías: ___________________

Diabetes: __________________________ Sordera: _______________________

Alcoholismo: _______________________

Adicciones: ________________________ Miopía: ________________________

Problemas de lenguaje: ______________ Enfermedades mentales: __________

1. CONDICIÓN DEL GRUPO FAMILIAR

¿Cómo es la relación del niño(a) con sus padres? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Con hermanos y hermanas? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. EVENTOS SIGNIFICATIVOS

¿Qué cosas importantes han ocurrido durante la vida del menor? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enfermedades (Especificar edad y si se presentaron complicaciones u hospitalización) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Accidentes ____________________________________________________________________

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