Entrevista Psicológica (Historia Clínica)

                                              Entrevista Psicológica (Historia Clínica)                        

ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

1. DATOS GENERALES (Ficha de Identificacion)

1.-Nombre___________________________________________________________

2.-Lugar y fecha de nacimiento___________________________________________

3.-Edad en años y meses_______________________________________________

4.-Sexo__________________

5.-Direccion__________________________________________________________

6.-Telefono___________________________________________________________

7.-Estado civil______________

8.-Escolaridad_________________________         Escuela________________________

9.-Estado actual (Motivo de consulta)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. HISTORIA FAMILIAR

1. Nombre del padre: __________________________________________________

Edad: _____________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________________

Ocupación:

Lugar donde trabaja:_________________________________________________

Adicciones: ________________________________________________________

Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )

Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )

En caso de muerte, indicar la causa: ____________________________________

1. Nombre de la madre: ________________________________________________

Edad: ________________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________________

Ocupación: ________________________________________________________

Lugar donde trabaja: _________________________________________________

Adicciones: ________________________________________________________

Relaciones con el niño: Estable ( ), Inestable( ), Conflictiva ( )

Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )

En caso de muerte, indicar la causa: ____________________________________

1. RELACIONES DE PAREJA

Buena ( ), Regular ( ), Mala ( ) ,Separados ( ), Divorciados ( ), Abandono total del miembro ( ).

Especificar razones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Edad de los padres al casarse: _________________________________________

Matrimonios anteriores: _______________________________________________

Motivo del matrimonio: _______________________________________________

Adaptación al matrimonio: _____________________________________________

¿Existe intervención directa de alguna persona ajena a su matrimonio? Si ( ) No ( )

¿Quién? _____________________________¿De que manera interviene en su matrimonio y en su relación familiar?_____________________________________

1. HERMANOS

Relaciones con el niño (Cada hermano): Estable ( ), Inestable ( ), Conflictiva ( ), Comunicación: Mucha ( ), Poca ( ), Ninguna ( )

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

Especificar si algún miembro de la familia presenta problemas nerviosos, enfermedades; ya sea familiares paternos o maternos, especifique quienes y que tipo de afección.

1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________

Indicar si ha sido atendido o asiste a alguna institución especializada:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Reacción de los padres ante el problema del niño:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿A que edad se dieron cuenta del problema? Y ¿Quién se dio cuenta?:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. HISTORIA PERSONAL.

1.-Periodo prenatal

Embarazo: ________________ Hijo deseado: __________________

¿Sufrió alguna enfermedad grave antes o después de la gestación? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?__________________________________________________________________

¿Cómo fue atendida?______________________________________________________

¿Cómo fue que ocurrió?____________________________________________________

¿Estuvieron expuestos a radiación antes o después del embarazo? Si ( ) No ( )

¿Siguió alguna dieta especifica durante el embarazo? Si ( ) No ( )

¿Sufrió sangrado o amenaza de aborto?: ______________________________________

¿Los padres ingirieron bebidas alcohólicas durante el embarazo? Si ( ) No ( )

¿La madre estuvo expuesta a enfermedades contagiosas? Si ( ) No ( ) ¿Cuales?:_______________________________________________________________

¿Padece enfermedades venéreas? ___________________________________________

¿Cuantos meses duro su embarazo? __________________________________________

¿El embarazo fue fácil o molesto? ____________________________________________
¿Hubo dificultad para quedar embarazada? _____________________________________

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