Estimulacion Temprana

ESCUELA PRMARIA “LÁZARO CÁRDENAS” C.C.T. 13DPR1099H. HUICALCO TIZAYUCA, HGO.

FICHA PSICOPEDAGÓGICA

FICHA DE REGISTRO

DIA MES AÑO

FOTOGRAFÍA DEL ALUMNO

1.- DATOS PERSONALES Y FAMILIARES

NOMBRE DEL ALUMNO: _____________________________________________________________________ SEXO M ( ) F ( )

A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: __________________________________

C.U.R.P. ________________________________________ EDAD Y MESES CUMPLIDOS: _______________________________

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ___________________________________________________________EDAD: ____________

VIVE (SI) (NO) ESCOLARIDAD: ___________________ OCUPACIÓN: ____________________________

NUM.TEL.:__________________________ C.U.R.P._______________________________________________

DOMICILIO ACTUAL: _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE O TUTOR: _________________________________________________________EDAD: ____________

VIVE (SI) (NO) ESCOLARIDAD: ___________________ OCUPACIÓN: ____________________________

NUM.TEL.:__________________________ C.U.R.P._______________________________________________

DOMICILIO ACTUAL: _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

NÚMERO DE PERSONAS QUE HABITAN EN EL HOGAR: ________ INGRESO MENSUAL: ____________________________

NÚMERO DE HERMANOS EN LA FAMILIA INCLUYENDO AL ALUMNO (ANOTAR DE MAYOR A MENOR).

No. NOMBRE EDAD SEXO GRADO DE ESTUDIOS OCUPACIÓN

1

2

3

4

5

6

ESTATURA: ____________ PESO: ___________ SALUD GENERAL: EXCELENTE ( ) BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )

AGUDEZA VISUAL: EXCELENTE ( ) BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )

AGUDEZA AUDITIVA: EXCELENTE ( ) BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: _____________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDITARIOS: ______________________________________________________________________________

ALGÚN PADECIMIENTO ACTUAL QUE IMPIDA REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA: _____________________________________

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________

NOBRE Y FIRMA DE MADRE,

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