Ficha Evaluación Adultos Mayores

FICHA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

I.

DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: ____________________________________________________________________________________

LUGAR Y FECHADE NACIMIENTO: ___________________________________________________________________

EDAD: AÑOS: _______________________________________

MESES: ___________________________________

DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE: _____________________________

GRADO DE INSTRUCCIÓN: ______________________________ESTADO CIVIL: _______________________________

NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________

OCUPACIÓN: __________________________________

OCUPACIÓN: __________________________________

II. HERMANOS: Vivos y/o fallecidos, incluyendo abortos

NO

NOMBRES

EDAD ESTADO ACTUAL

III. OBSERVACION DE CONDUCTA

1 ___________________________________ _________ ____________

2 ____________________________________ __________ _____________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

3 ____________________________________ __________ _____________

4 ____________________________________ __________ _____________

5 ____________________________________ __________ _____________

6 ____________________________________ __________ _____________

ANAMNESIS

Nombre del Evaluado: ______________________________________________________________________________

Fecha: ___________________________________________________________________________________________

Grado de Instrucción: _____________________________Ocupación: ________________________________________

II. DESARROLLO PSICOMOTOR:

1. ¿Es Activo?_________________________________________________________________________________

Apático: ___________________________________________________________________________________

Lento: _____________________________________________________________________________________

2. ¿Puede caminar fácilmente? ¿Cuántas veces se ha caído?

____________________________________________________________________________________________

3. En general es dependiente o se vale por sí solo.

____________________________________________________________________________________________

III. DESARROLLO SOCIAL:

1. ¿Usted tiene amigos?________________________________________________________________________

2. Comportamiento con la gente extraña: Introvertido _______________________Extrovertido_______________

3. ¿Tiene facilidad para hacer amigos? _____________ ¿Es agresivo?____________________________________

4. Es: Cariñoso Miedoso Tímido Peleador

5. ¿Cómo definiría su caracter?___________________________________________________________________

6. ¿Qué actividad realiza?________________________________________________________________________

7. ¿Sale de paseo?________________________ Solo_____________ Con familiares_________________________

8. ¿Es usted religioso?______________________ ¿Qué religión tiene?____________________________________

9. ¿Bebe usted mucho?_________________ ¿Fuma mucho? (N0de cigarrillos por día) _______________________

¿Otras drogas? (Café, té, son drogas confesadas) _____________________________________________________

10. ¿Qué ideas políticas tiene?____________________________________________________________________

IV. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

1. ¿Tiene dificultades para pronunciar las palabras? _____________________ ¿Desde cuándo?_______________

2. ¿Sabe leer? ____________________ ¿Sabe escribir? _______________________________________________

3. ¿Qué idioma sabe? __________________________________________________________________________

VISION

1. ¿Presenta dificultades visuales?________________________ ________________________________________

2. ¿Usa lentes? __________________________________ ¿Desde qué edad?______________________________

3. ¿Ha tenido alguna enfermedad o infección a la vista?

____________________________________________________________________________________________

4. ¿Se agacha al escribir? _____________________________ ¿para leer?_________________________________

5. ¿Ve la TV cerca? ____________________________________________________________________________

V. FORMACION DE HABITOS:

HIGIENICOS

1. ¿Hace sus necesidades normalmente y/o con dificultad?

________________________ ____________________________________________________________________

2. ¿Se asea solo? ________ ¿Se viste solo?_________ ¿Requiere ayuda?__________________________________

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