Ficha Psicopedagógica.

FICHA PSICOPEDAGÓGICA

Ficha Nº: _____

•  Datos Personales

- Nombre y apellido: ______________________________________________________

- Escuela: _______________________________________________________________

- Grado: _______________________  Turno: __________________________________

- Procedencia (escuela): ___________________________________________________

- Domicilio: ______________________________________________________________

- Teléfono: ______________________ Fecha de Nacimiento: _____/_________/______

- Peso: ______________ Talla: _____________ Audición: ________________________

- Grupo sanguíneo: ________________ Factor: ________________________________

- Nombre del padre: ______________________________________________________

- Edad: ________________________  Ocupación: ______________________________

- Nacionalidad: ___________________________________________________________

- Nombre de la madre: ____________________________________________________

- Edad: ________________________  Ocupación: ______________________________

- Nacionalidad: ___________________________________________________________

• Datos adicionales del niño

- Tratamiento Psicopedagógico, fonoaudiológico, neurológico, etc.: _________________

_______________________________________________________________________

- Alteraciones de la vista: __________________________________________________

- Alteraciones en la audición: _______________________________________________

- Trastornos motores: _____________________________________________________

- Otros datos: ___________________________________________________________

FICHA DE ANTECEDENTES

- Nombre: ______________________________________________________________

- Edad: __________________________ Nacionalidad: ___________________________

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

   Madre                                 Padre

- Profesión:

- Este enfermo de:

- Tuberculosis:

- Corazón:

- Diabetes:

- Reumatismo:

- Enfermedad Glandular:

- Sífilis:

- Alcoholismo:

- Sordera, Ceguera:

- Epilepsia:

- Enfermedades mentales:

- Es nervioso:

- Conflictos con la ley:

- Intentos de suicidios:

- Ingiere drogas:

- Factor RH:

        No. De embarazos: ___________

        Hijos nacidos muertos: ________

        No. de abortos espontáneos:____

        No. de abortos provocados:_____

        No. de hermanos: ____________

Fallecieron de

_______________________________________________________________________

• Enfermedades que han padecido los

- Abuelos: _______________________________________________________________

- Tíos: __________________________________________________________________

- Hermanos: _____________________________________________________________

• Hubo problemas en la lectura

- Abuelos: _______________________________________________________________

- Padre: ________________________________________________________________

- Madre: ________________________________________________________________

- Tíos: __________________________________________________________________

• Hubo trastornos en la escritura

- Abuelos: _______________________________________________________________

- Padre: ________________________________________________________________

- Madre: ________________________________________________________________

- Tíos: __________________________________________________________________

• Hubo trastornos en el lenguaje (tardío, farfulleo, tartamudez, etc.)

- Abuelos: _______________________________________________________________

- Padre: ________________________________________________________________

- Madre: ________________________________________________________________

- Tíos: __________________________________________________________________

• Hubo trastornos de lateralidad

- Abuelos zurdos: _________________________________________________________

- Padre zurdo: ___________________________________________________________

- Madre zurda: ___________________________________________________________

- Tíos zurdos: ____________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

• Sufrió la madre durante el embarazo

- Golpe en el abdomen: ________________ Caída: _____________________________

- Enfermedad mental: ____________ Perdida de sangre: _________________________

- Tratamiento con RAYOS X: ______________ Con RADIUM: ______________________

- Alimentación deficiente: __________________________________________________

- Violenta emoción: _____________________ En que mes: _______________________

- Infecciones: _________________________ Intoxicaciones: _____________________

- Estuvo enferma de: Sífilis ___________ Tuberculosis__________ Difteria __________

  Rubéola ________________ En que mes ____________________________________

- Sufrió alguna otra enfermedad: ____________________________________________

• Antecedentes relativos al nacimiento

- Nació antes de tiempo: ___________________ En que mes: ____________________

- Qué edad tenía la madre cuando nació el pequeño: ____________________________

- Cuánto pesó al nacer: ____________________ Qué edad tenía el padre: __________

- Fue un parto prolongado: _________________ Fue un parto rápido: ______________

- Hubo rotura anticipada de bolsa: _______________ Es mellizo: __________________

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