Formato De Reporte De Evaluación Familiar

Nombre del Entrevistador:

REPORTE DE EVALUACIÓN FAMILIAR

1. FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE DE LA FAMILIA:

NOMBRE DEL PACIENTE IDENTIFICADO:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:

FECHA DE LA PRIMERA ENTREVISTA:

FECHA DE ELABORACION DEL REPORTE:

RESPONSABLE CLINICO:

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:

NOMBRE DEL SUPERVISOR:

NÚMERO DE ENTREVISTAS REALIZADAS:

DIAGNÓSTICO:

2. COMPOSICÓN FAMILIAR.

3. FAMILIOGRAMA TRIGENERACIONAL

4. PRIMERA ENTREVISTA

PACIENTE REFERIDO POR

.

MOTIVO DE CONSULTA

.

PROBLEMAS REFERIDOS POR LA FAMILIA

.

PROBLEMAS OBERVADOS POR EL EQUIPO TERAPEUTICO

.

EXPECTATIVAS DE LA FAMILIA

.

RECURSOS Y DISPOSICIÓN A ASISTIR A NUEVAS SESIONES

.

5. CICLO VITAL FAMILIAR:

A)

Recién casados ( )

Fam. Con hijos pequeños ( )

Fam. Con adolescentes ( )

Otros:

Familia con adultos jóvenes

viviendo en casa ( )

Nido vacío ( )

B) Eventos significativos recientes

1. Cambios de residencia 2. Accidentes

3. Muertes 4. Separaciones

5. Divorcio 6. Pérdida de empleo

7. Problemas económicos 8. Enfermedades

9. Problemas escolares 10. Embarazos

11. Asalto, robos 12. Cárcel

13. Otros

C) Fuentes de tensión en el momento presente:

.

6. EVALUACIÓN

6.1 DIAGNÓSTICO FAMILIAR MCMASTER

1) SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

.

2) COMUNICACIÓN

.

3) ROLES

.

4) EXPRESIÓN AFECTIVA

.

5) INVOLUCRAMIENTO AFECTIVO

.

6) CONTROL DEL COMPORTAMIENTO

.

6.2 ESQUEMA DE EVALUACIÓN FAMILIAR DINÁMICO ESTRUCTURAL

6.3 INTEGRACIÓN DIAGNÓSTICA DINAMICO SISTEMICA

7. OBJETIVOS TERAPEUTICOS

Corto plazo

.

Mediano plazo

.

Largo plazo:

Otros objetivos:

•

Cambio mínimo esperado:

8. CONTRATO TERAPÉUTICO:

Contrato a tiempo limitado: SI ( ) NO ( )

Num. Sesiones fijadas:

Cumplió el contrato:

Num. Total de sesiones a las que asistieron:

Abandonó el contrato:

Causas de la decisión:

9. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO TERAPEUTICO

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