HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA
Y EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA.

DATOS DE FILIACIÓN

• Nombres, Apellidos: (N.N) DIEGO F. A. M.
• Edad. 24
• Raza. Mestiza  
• Origen nacional/étnico. Ecuador, Nambacola
• Filiación religiosa. Catolica
• Estado civil y número de hijos. 0
• Empleo actual (empleo anterior si el paciente está en paro). Ninguno
• Número total de hospitalizaciones (y en cada caso el nombre del hospital), incluyendo las hospitalizaciones no psiquiátricas. ……………………………………………………………………………………..

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• Número total de hospitalizaciones por el problema que presenta (si es que ha estado hospitalizado)

3 internamientos: (1 Hospital Isidro Ayora-Loja, 15 días) (1 Clínica San Agustín-Loja, 1 semana) (1 Hospital del IESS-Quito, 1 mes)

• Nombre y número de teléfono de su médico de cabecera……………………………… ………………….

Nombre y número de teléfono del familiar más cercano. Celia Mxxx  098078xxxx

MOTIVO DE CONSULTA:

A partir de la investigación sobre patologías psicóticas de la asignatura de Psicopatología de la psicosis, se contactó con Doña Celia abuela del paciente a la que se le comentó la razón de la investigación.

Doña Celia accedió a la realización de una evaluación psicológica para su nieto, asimismo manifestó que hay síntomas típicos de un cuadro de psicótico que actualmente están en menor frecuencia e intensidad, por lo que la abuela del paciente encomendó la tarea de investigar “cuál es la enfermedad que tiene, y ver si tiene cura”.

ENFERMEDAD ACTUAL:

El paciente afirma que anteriormente ha sido tratado por psicólogos y médicos; su familia comenta que antes de llevarlo a profesionales de la salud lo habían llevado a hierbateros, pero al ver que había un deterioro cada vez mayor deciden llevarlo a la ciudad de Loja, en total ha estado internado debido sus problemas mentales y físicos en tres ocasiones en distintos momentos:

Resumen de visitas médicas:

• Consulta con médico especialista en Clínica San Agustín-Loja (no internamiento).
• Hospital Isidro Ayora-Loja, 15 días de internamiento, suceso hace más de 2 años.
• Clínica San Agustín-Loja, 1 semana de internamiento, suceso hace más de 2 años.
• Hospital Carlos Andrade Marín IESS de Quito, 1 mes de internamiento, suceso hace más de 1 año.

La primera vez que estuvo internado fue hace 2 años y medio en el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja fecha 2015-07-23, Diego afirmaba que le dolía mucho el pecho y la cabeza, así que su familia decidió llevarlo al hospital estando internado un total de 15 días, en esta ocasión ya hay presencia de síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios, comportamiento desorganizado). Diego al no mejorar el estado de salud y más bien sufrir una regresión de la enfermedad, los familiares de Diego lo sacan del Hospital Isidro Ayora y lo llevan con un médico particular que le diagnóstica como “debilidad mental”.

En el segundo internamiento se dio por las mismas razones que había manifestado Diego en el Hospital Isidro Ayora, este segundo internamiento fue en la Clínica San Agustín pocos días después de haber estado en el Hospital Isidro Ayora con fecha 2016-03-16, la duración del internamiento fue de una semana, en el que se realizaron varias pruebas médicas.

El tercer internamiento 2016-06-20 fue en la ciudad de Quito en el Hospital Carlos Andrade Marín IESS, las razones del internamiento fueron las dolencias físicas y mentales que se agravaban a momentos, con un período de internamiento de 1 mes. El paciente no mejoro en esta institución médica sino más bien empeoró debido al aislamiento y estar lejos de su pueblo y sobre todo de su abuela.

Entre las pruebas médicas que le fueron realizadas en Diego están:

• Electrocardiograma, no se encontró ninguna disfunción fisiológica cardiaca.
• Electroencefalograma, con unas ondas delta lentas a un ritmo de 1 o 2 ondas por segundo, indica que no hay actividad eléctrica anormal.  
• Tomografía axial computarizadas, de diferentes cortes en las distintas regiones del cerebro no se observa signos de: traumatismo, hemorragia, hidrocefalia, tumor, inflamación, enfermedad neurodegenerativa, etc. Resultados normales.
• Tomografía axial computarizadas, de la región toráxica no se observa signos de: Traumatismos, hemorragia, inflamación, tumor, etc. Resultados normales.

Algunas de estas pruebas como las TAC han sido replicadas en dos instituciones, tanto en la clínica San Agustín y el Hospital Carlos Andrade Marín IESS de Quito con similares resultados.

En la información recogida tanto del paciente como de la familia manifiestan que hace 3 años Diego empezó con los síntomas psicóticos; cuando era niño el paciente estudiaba y se graduó como mecánico en un curso de tres años (cabe recalcar que a pesar de que Diego se gradúo en el curso de mecánica, la capacidad de aprendizaje era baja y tuvo que repetir los años en más de una ocasión), asimismo su abuela refiere que la vida social de Diego era más activa.

En cuanto a los síntomas psicóticos el paciente manifiesta que hace 3 años fue la primera vez que vivió un suceso extraño y a partir de este hecho es cuando se empezó a sentir mal hasta la actualidad. Esto es lo que nos comenta el paciente:

“En los meses de junio o julio había estado dando vuelta al ganado de regreso escuche que alguien venía tras mío, sonaba como cascos de caballo, era de noche. Desde ahí me siento mal y tengo esas cosas (alucinaciones auditivas de tipo elemental)”

“En otra ocasión no pasando mucho tiempo iba por la quebrada, había estado viendo las vacas y estaba cogiendo unas mandarinas y me asusto una sombra grandota, era un rojo grandote, estaba encapuchado, yo al verlo me fui corriendo; al otro día fui a ver la mochila y ya no había mochila, esto sucedió casi a la hora de la oración, dejé rezando un padre nuestro, un ave María, por ahí se tranquilizó (alucinación visual)”

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