Historia Clina

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA PERSONAL Nombre_____________________________________________________________________ Sexo M F Dirección______________________________________________________________________________ Teléfono_______________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento_________________ Edad_______ Fecha de evaluación__________________ Referido por____________________________________________________________________________ Pregunta de referimiento__________________________________________________________________ Razón de referimiento (según el paciente)____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Médico de cabecera______________________________________________________________________ Otros especialistas_______________________________________________________________________ Lugar de nacimiento _____________________________________ Lengua materna__________________ Lateralidad_____________________________________________________________________________ Educación_____________________________________________________________________________ Entrenamientos especiales_________________________________________________________________ Problemas escolares (fracasos)_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Ocupación_____________________________________________________________________________ Trabajo actual o último trabajo_____________________________________________________________ Historia de trabajo previa__________________________________________________________________ Estado civil S C D V Lista de niños y familiares que viven con el paciente (indicar nombre, sexo, edad y relación con el paciente, ocupación, salud u otros problemas) Nombre Sexo Edad Relación Educación Ocupación Salud Otro Lista de familia inmediata que no vive con el paciente (i.e. hijos) Nombre Sexo Edad Relación Educación Ocupación Salud Otro HISTORIA MÉDICA Hospitalizaciones/operaciones/accidentes previos (descripción, edad, duración de la hospitalización)______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Enfermedades mayores___________________________________________________________________ Historia de trastornos emocionales__________________________________________________________ Problemas médicos que afectan al paciente en la actualidad______________________________________ ______________________________________________________________________________________ Historia familiar de enfermedades mayores/trastornos neurológicos/trastornos emocionales (explique)____ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Golpes a la cabeza (describir incluyendo duración de la pérdida de conciencia, amnesia retrógrada, anterógrada)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Otro daño cerebral (ACV, tumor, etc.) describa________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Medicaciones (tipo y dosis)________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Cambios recientes en la medicación_________________________________________________________ Consumo de Alcohol_____________________________________________________________________ Abuso de drogas________________________________________________________________________ Alergia a comidas_______________________________________________________________________ Alergia a medicamentos__________________________________________________________________ Lista de los test especiales que el paciente haya completado Test Edad Donde Cuando Resultados Audición Visión EEG TAC RM Psicológico Habla y lenguaje Otros Hallazgos médicos y diagnósticos___________________________________________________________ SÍNTOMAS FÍSICOS Y CAMBIOS Anote y describa los síntomas que preocupan Debilidad______________________________________________________________________________ Adormecimiento________________________________________________________________________ Tics o espasmos musculares_______________________________________________________________ Torpeza_______________________________________________________________________________ Cefalea________________________________________________________________________________

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