Historia Clínica Psicológica

ETAPA 1: HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Para lograr los objetivos de esta Historia Clínica la información brindada será totalmente verídica, objetiva y confidencial por parte del paciente, sus familiares y el terapeuta.

*Contestar únicamente los Padres del Paciente hasta donde se indica*

Familiares del paciente con trastornos psicológicos o psiquiátricos: Parentesco: Trastornos:

Enfermedades físicas *importantes* del paciente desde su nacimiento a esta fecha:

¿El paciente ya es atendido por un especialista? Si / No ¿Cuál?: Psicólogo / Psiquiatra / Paido-psiquiatra / Neurólogo / Paido-neurólogo / Pedagogo / Médico General / Ninguno de los anteriores.

¿Cuál es el diagnóstico?

¿Cuál es el tratamiento (indicar medicamentos con dosis)?

¿El paciente presenta convulsiones? Si / No Indicar intervalos

PERIODO PRENATAL

Embarazo: deseado / no deseado * planeado / no planeado

Gesta núm.: 1 2 3 4 5 6 + Parto a término: Si / No

¿Alguno de los padres es (o fue) fumador? Si / No ¿Cuál? Padre / Madre

¿Alguno de los padres bebe (o bebió) alcohol? Nunca / Algunas veces / Constantemente ¿Cuál? Padre / Madre

¿Alguno de los padres consume (o consumió) drogas? Si / No ¿Cuál? Padre / Madre

¿La madre vivió situaciones de estrés durante el embarazo? Si / No

Relación de los padres como pareja durante el embarazo: Buena / Regular / Mala

Salud materna durante el embarazo:

Primer trimestre: Buena / Regular / Mala Segundo trimestre: Buena / Regular / Mala

Tercer trimestre: Buena / Regular / Mala Parto: Buena / Regular / Mala * Cesárea / Natural

Apgar:

Acontecimientos relevantes durante el embarazo:

PRIMERA INFANCIA: PERIODO PREESCOLAR *0-6 AÑOS*

¿Le solicitaron terapia psicológica durante este periodo? Si / No Motivo:

Ciclo del sueño durante este periodo: Bueno / Regular / Malo Observaciones:

Guardería: Si / No Preescolar: Si / No * Edad de control de esfínter:

Acontecimientos *relevantes* durante su estancia en la guardería y preescolar:

Considera que el desarrollo de la PSICOMOTRICIDAD del paciente es:

FINA: Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

GRUESA: Bueno / Regular / Deficiente

Considera que el desarrollo de la ATENCIÓN Y MEMORIA del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

Considera que el desarrollo del LENGUAJE del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

Considera que el desarrollo de la SOCIALIZACIÓN del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas: ¿Bullying? Si / no

Considera que el desarrollo EMOCIONAL del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

Considera que el desarrollo de la AUDICIÓN Y VISIÓN del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

Considera que el desarrollo del AUTOCUIDADO E INDEPENDENCIA del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

SEGUNDA INFANCIA: PERIODO ESCOLAR *6-12 AÑOS*

¿Le solicitaron terapia psicológica durante este periodo? Si / No Motivo:

Ciclo del sueño durante este periodo: Bueno / Regular / Malo Observaciones:

Primaria: Regular / Educación Especial * Pública / Privada Promedio general:

Acontecimientos relevantes durante la estancia en la primaria:

1°: 2°:

3°: 4°:

5°: 6°:

¿Qué materia(s) es (o fue) la que representa mayor y menor esfuerzo? Mayor: Menor:

Actividades extra-escolares que realiza (o realizó) durante este periodo:

Considera que el desarrollo de la PSICOMOTRICIDAD del paciente es:

FINA: Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

GRUESA: Bueno / Regular / Deficiente

Considera que el desarrollo de la ATENCIÓN Y MEMORIA del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

Considera que el desarrollo del LENGUAJE del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

Considera que el desarrollo de la SOCIALIZACIÓN del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas ¿Bullying? Si / No

Considera que el desarrollo EMOCIONAL del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas

Considera que la INTELIGENCIA del paciente es:

Buena / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

Considera que el desarrollo del AUTOCUIDADO E INDEPENDENCIA del paciente es:

Bueno / Regular / Deficiente Especificar conductas extrañas:

ADOLESCENCIA *12-18 AÑOS*

¿Le solicitaron terapia psicológica durante este periodo? Si / No Motivo:

Ciclo del sueño durante este periodo: Bueno / Regular / Malo Observaciones:

Secundaria: Regular / Educación Especial * Pública / Privada * Promedio general:

Datos relevantes durante la estancia en la secundaria:

1°:

2°:

3°:

¿Qué materia(s) es la que representa mayor y menor esfuerzo?

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