Historia Clínica de psicología

HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

Fecha

Número de C.C.

Nombre: X.X.X.X

Edad

Nivel Educativo

Profesión

Ocupación

estado civil

N°  de hijos

Dirección

Teléfono

xxxxx

Motivo de consulta

Factores desencadenantes del episodio actual

Cualquier situación, hecho o circunstancia que en un momento dado genera la aparición de algún problema psicológico o emocional.

Antecedentes personales

Modo de vida, hábitos de salud, dieta, antecedentes quirúrgicos, enfermedades, antecedentes de trastornos psíquicos

Antecedentes familiares

Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos y patológicos

Resumen multimodal de áreas implicadas

• Área cognitiva:

Preocupaciones más frecuentes y molestas

Pensamientos actuales

Comprensión de la enfermedad

Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello

Trastornos del pensamiento y de otras actividades mentales (alucinaciones, delirios)

Ideas irracionales

Autovaloración personal: Aspectos positivos y negativos de sí mismo

Expectativas de tratamiento

:

2 hijos trabajan 2 no
3 nietos de 1 hija

• Área somática

Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en curso

Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso, tabaco, alcohol y otras drogas

Ciclo del sueño, orientación temporo-espacial

Sensaciones y molestias corporales

Satisfacción y problemas sexuales

• Área interpersonal:

Relaciones familiares: estructura y dinámica  familiar (vínculos afectivos significativos, roles, dificultades)

Relaciones de pareja: dificultades y áreas de satisfacción

Red de apoyo(servicios sociales, médicos)

Relación labora/educativa

:

No trabajo marido accidentado,
firo en los pies, inestabilidad, baja tensión, tengo que llorar, sentada, no consilio el sueño,

Pareja, vecina de hija, hembra mejor afectividad, 1 hora 1nsemana,

• Área afectiva

Estado de ánimo actual y de mayor frecuente

Principales temores

Principales desencadenantes de ira

Expresión de emociones

• Área conductual:

Afrontamiento hacia situaciones adversas

Hábitos que desearía aumentar o disminuir

Actividades gratificantes y desagradables

Expresión corporal

Impresión diagnóstica

Análisis que se realiza para determinar un trastorno mental, un problema emocional o conductual especificar posibles instrumentos de evaluación diagnóstica. 

Observaciones

Particularidades durante el proceso.

38 años de pareja
poca actividad sexual
problemas con la preja
con el celular.
hace 8 años.  

Lunes, 4pm terapia de relajación, .

Objetivo terapéuticos

Las expectativas que tienen el paciente y el terapeuta frente a la intervención