Historia clínica de psicología

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HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA

Versión:

1. DATOS DE ATENCIÓN

N. APERTURA HC:

Fecha: D:        M:        A:[pic 1]

Hora:

Nombre profesional:

Documento del profesional:

6. REMITIDO

Si: ___ No: ___

¿Por quién?:

Presenta Diagnóstico previo?, Si____ No____ Cuál?

2. DATOS PERSONALES

Nombres:

Apellidos:

Documento identidad:

Sexo:

Género:

Fecha de nacimiento:

Edad actual:

Edad en la atención:

Lugar de nacimiento:

Estado civil:

Dirección de residencia:

Municipio de residencia:

Teléfono de residencia:

Ocupación:

Correo:

Con quién vive?:

Nombre EPS:

Estado EPS:

Régimen EPS:

Tipo de afiliado:

3. DATOS DEL CUIDADOR O ACUDIENTE O RESPONSABLE

Nombre:

Parentesco:

Dirección:

Teléfono:

Número de celular:

Email:

4. ANTECEDENTES

4. 1. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Salud Mental:

 No reporta

Si en la actualidad sufre, o anteriormente ha sufrido de alguna enfermedad crónica, por favor indique

NO

NO

NO

SI

SI

SI

Si en la actualidad se encuentra bajo tratamiento con medicamentos, por favor indique medicamento,

dosis, frecuencia de uso, tiempo de uso

Si ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico

anteriormente, por favor indique el motivo del tratamiento

OBSERVACIONES:

5. ANAMNESIS PSICOLÓGICA

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7.2 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

(Problemática o situación actual del paciente por la cual consulta: Sintomatología, Evolución, Causas,

Vínculos afectivos, Contexto, Afectación a nivel familiar, social, personal y académica)

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AREAS DE AJUSTE

AREA FAMILIAR:

1. Antecedentes Médicos, 2. Antecedentes Psicológicos, 3. Pautas de crianza, 4. Describa la relación (nivel de confianza, comunicación, afecto, expresión emocional), 5. Rol del paciente en el sistema familiar (proveedor, protector, cuidador, etc), 6. Relación entre padres (afecto, violencia, comunicación)

REALICE EL GENOGRAMA:

AREA DE PAREJA: Preguntas orientadoras: 1. Describa la relación que tiene actualmente (expresión emociona, comunicación, afecto, valores, finanzas, proyectos, planes), 2. Duración de la relación. 3. Describa la interacción

(violencia física, psicológica, emocional, económica), 4. Nivel de satisfacción en pareja. 5. Nivel de satisfacción sexual.

6. ¿Qué factores considera pueden contribuir a la mejora de la relación de pareja?, 7. ¿Cómo resuelven los conflictos?

HIJOS: Preguntas Orientadores: Cuántos hijos tienen? Naturales/Adoptados/de otra relación, Fueron deseados? Relación con los hijos?

AREA PERSONAL

INFANCIA: Preguntas orientadoras

Describa momentos relevantes o significativos de su historia durante la infancia (relaciones, emociones, momentos traumáticos, miedos, duelos, entre otros) ¿Tiene alguna creencia religiosa y ésta cómo ha influenciado en su vida?

ADOLESCENCIA: Preguntas orientadoras

Describa momentos relevantes o significativos de su historia durante la adolescencia (relaciones, emociones, momentos traumáticos, miedos, duelos, entre otros) ¿Tiene alguna creencia religiosa y ésta cómo ha influenciado en su vida?

ADULTEZ: Preguntas orientadoras

Describa momentos relevantes o significativos de su historia durante la adultez (relaciones, emociones, momentos traumáticos, miedos, duelos, entre otros) ¿Tiene alguna creencia religiosa y ésta cómo ha influenciado en su vida?

REALIZA UNA DESCRIPCIÓN DE TÍ MISMO:

AREA SOCIAL: 1. ¿Pasa mucho tiempo con los amigos? 2. ¿Cómo selecciona a sus amistades? 3. ¿Cuántos amigos tiene? 4. ¿Cuántos buenos amigos? 5. ¿Por qué los considera «buenos amigos»? 6. ¿Le es fácil hacer nuevas amistades y conservarlas? 7. ¿Tiene dificultades para conocer a gente nueva? 8. Actualmente ¿le perturba alguna persona? 9. ¿Hay alguien que le está ayudando o pueda hacerlo?

AREA LABORAL: Preguntas orientadoras: 1. ¿Le gusta estudiar? (explique por qué) 2. Habilidades y dificultades escolares 3. Cómo eran las relaciones con sus compañeros 4. Cómo eran las relaciones con los profesores, los tutores y directores 5. ¿Qué ha hecho después de acabar los estudios? (si aplica)

AREA ACADÉMICA: Preguntas orientadoras: 1. A qué se dedica? 2. Le gusta lo que hace? 3. Relación con compañeros, colaboradores y jefes. 4. Describa nivel de rotación y permanencia en cargos y empresas.