Historia clínica oftalmológica

HISTORIA CLINICA

FECHA:        19/02/20                HORA:        12:00 pm                CAMA 125 m

Motivo de Consulta:         cambio de coloración en falange distal del primer dedo del pie derecho

Enfermedad Actual: Paciente femenino de 59 años con diagnóstico de síndrome antifosfolipido y síndrome de Raynaud desde hace 25 años en tratamiento irregular con warfarina 5mg día, aspirina 1 día, prednisona 2,5mg, quien refiere inicio de enfermedad actual el 16 de enero del presente año cuando comienza a presentar cambio de coloración violacea en pulpejo del primer dedo del pie derecho, concomitante dolor en reposo localizado falange distal EVA 3/10 el cual no atenúa en cambio de posición el cual limita su movilidad, por lo cual acude a consulta al HUC donde se indica tratamiento con pentoxifilina 400mg1/2hrs, , nifedipina10mg/12hrs, aspirina, prednizona 25mg/día, warfarina 5mg día en vista de persistencia de hallazgos es evaluada el 4 de febrero en este centro por el servicio de medicina III donde se decide su ingreso.

Antecedentes Personales: 

• Médicos: HTA tratamiento con losartan 50mg, Neuropatía periférica
• Hospitalización: 1996, 2001, 2002, por fenómeno de Raynaud
• Inmunizaciones: No precisa
• Alérgicos: Niega
• Epidemiológicos:
• Quirúrgicos: Miomectomía en 2016 sin complicaciones, conserva anexos, extracción de cataratas.
• Traumáticos: Niega
• Gineco-obstétricos: Menarquia a los 13 años, Menopausia. FUR: 5 años Niega anticonceptivos.

Antecedentes familiares:

• Madre: Fallecida. 65 años por cáncer metástasis, primario desconociido
• Padre: Fallecido. 72 años por cáncer de próstata
• Hermanos:  6 hermanos, aparentemente sanos

Hábitos psicobiológicos:

• Alimenticios: 3 veces al dia, con predominio de carbohidratos
• Ejercicio: Niega.
• Tabaquicos: Niega
• Alcohólicos: Niega
• Drogas ilícitas: Niega 
• Sexuales: No precisa sexarquia, heterosexual
• Sueño: 5-8 horas diarias
• Vivienda: Vive en región urbana, apartamento, 3 habitaciones, 1 baño, sin mascotas. Con servicios de luz y gas, el de agua deficiente

Examen funcional:

• Gastrointestinal: Habito evacuatorio 1 vez al día, aspecto normal, sin moco, ni sangre, sin cambios en el patrón habitual
• Genitourinario: Habito miccional 8 veces al dia (5 en el dia/ 3 en la noche), amarillo claro, sin sangre, sin cambios en el patron habitual.
• Ojos: Miopía, Hipermetropía, Lentes intraoculares
• Cuello: niega dolor a la movilización

• Oídos: niega otalgias y otorrea

Examen físico:

• Signos vitales

-Presión arterial: 110/70 mmHg

-Frecuencia de pulso radial: 65 pul/min

-Frecuencia de pulso pedio derecho: 64pul min

-Frencuencia de pulso pedio izquierdo: 65pul min

-Frecuencia de pulso tibial posterior derecho: disminuida la amplitud

-Frecuencia de pulso tibial posterior izquierdo: abolido

-Frecuencia respiratoria: 22 resp/min

-Temperatura: 37ºC

• Medidas antropométricas

-Talla: 1,53 cm

-Peso: 60 kg

-Índice de masa corporal (IMC): 26 kg/m²

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