Historial clinico- datos generales y motivo de consulta.

HISTORIA CLINICA

1. datos generales y motivo de consulta

Nombre:

Dirección:

Teléfono: opcional,             edad:                               género:

Religión:                             Estado civil:                                    Escolaridad:                              ocupación:

Motivo de consulta:

Porque motivo viene al psicólogo? , o en su caso el por qué iría usted al psicólogo?

2. Familiograma:

ESQUEMA DELA FAMILIA

3. antecedentes familiares

a) Antecedentes psiquiátricos.

b) antecedentes psicológicos:

c) antecedentes de tipo médico:

4. antecedentes personales relevantes del desarrollo

Embarazo y parto:

 Aquí se pregunta sobre si el paciente fue deseado esperado, planeado, en caso de que tenga la información, y si nació con complicaciones etc.

Infancia y puerperio:

Después del nacimiento

Niñez:

Datos relevantes

Adolescencia:

Datos relevantes

Edad adulta o actualidad: aquí es dependiendo de la edad del sujeto entrevistado

5. Situaciones BIO-PSICO-SOCIALES al momento de la entrevista o consulta en:

En su ocupación:

Con su pareja:

Con sus padres:

Con sus hijos:

Con sus amistades:

Estado de salud física:

Sus hobbies:

Planes a futuro:

Su peor fracaso:

AQUÍ DEBEN SER DATOS ESPECIFICOS SIN ABORDAR DETALLES NO RELEVANTES, ES DECIR DESCRPTIVO Y CONCRETO.

6. Examen mental al momento de la entrevista o consulta

Presentación: aspecto físico

Postura y marcha:

Características del pensamiento: AQUÍ ES EL COMO SE ENCUENTRA SI ES COHERENTE, CLARO PRECISO ETC. Contenido relevante del pensamiento, qué es de lo que más habla e identificar tipo de ideas etc.

Memorias: AQUÍ ES UBICAR SI TIENE PROBLEMAS DE MEMORIA O ESTA INTACTA

Riesgo de actina aut:

7. ideas irracionales detectadas: 

AUQI ES IDENTIFICAR SI SE CULPA DE COSAS SIN SENTIDO O SITUACIONES QUE NO SEAN RACIONALES Y/O EXAGERADAS O MINIMIZADAS.

8. esquematización del modelo A  B  C

A) PRINCIPALES EVENTOS INTERNOS Y EXTERNOS SEÑALADOS COMO CAUSAS DE SU MAL ESTAR

Perdida de la hermana gemela int y ext culpa al hijo por no aprender”

B) OPERACIONALIZACIÓN DEL DIALOGO INTERNO

Ejemplo: ¨ no me acerco a las chicas para no sufrir¨    ¨no merezco nada bueno¨  

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