Los Unicornios

Este modulo teórico de historia clínica, va dirigida a los estudiantes de medicina de la Universidad del Magdalena, con la intención de ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la confección de Historias Clínicas, sin pretender sustituir la utilización de los textos básicos, donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación. Para su elaboración he realizado una revisión bibliográfica, de libros de medicina, revistas científicas y artículos de la red, con el objetivo de ampliar y actualizar la información acerca de la Historia clínica.

He querido hacer algunas precisiones acerca de la historia clínica, considerando que puede ser de interés compartir con los estudiantes una visión que viene de la experiencia adquirida a lo largo de varios años de práctica médica.

Al revisar este tema me he propuesto, dar a conocer desde un punto de vista muy general, el documento básico de la práctica medico – asistencial con el que necesariamente se va a encontrar cualquier profesional que realice su labor en una institución de salud.

La historia clínica, en realidad, está compuesta por diversos elementos, que reflejan el contrato de prestaciones medicas, que se va completando a lo largo del proceso de atención, sirve para identificar en el futuro la calidad de los servicios médicos, convirtiéndose particularmente en herramienta probatoria muy importante a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas. En lo inmediato, su importancia viene dada porque asegura una adecuada prestación de servicios, sirviendo como guía a los profesionales intervinientes.

La práctica de una anamnesis y un examen físico adecuados, da los elementos necesarios para emitir conclusiones diagnosticas, las cuales permitirán tratamientos correctos. Los médicos debemos aspirar a una calificación y certificación, entre nuestros pacientes, de cuádruple A:

Amability: amabilidad

Ability: capacidad

Availability: disponibilidad

Accountability: responsabilidad.

GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA

La historia clínica es la investigación obligatoria de las condiciones de salud de una persona, éstas no son sólo las propias de la dolencia, o los signos vitales; son las observaciones de índole socioeconómica, laboral y estado anímico, que identifican mejor al individuo y que a juicio del profesional ayuden a su adecuado manejo; la historia clínica es un reflejo fiel, exacto y completo del estado de salud de la persona.

La historia clínica es el registro de las acciones que se establecen en la relación entre el médico y el enfermo como expresión gráfica del "acto médico". Ocupa un lugar principal en el estudio del paciente por encima de la utilización de los elementos auxiliares para el diagnóstico; estos dependen de aquélla. La exactitud de los datos muestra no sólo la preparación técnica del médico y su acuciosidad para obtenerlos, sino también su capacidad de relación, su inteligencia para entender al individuo que sufre y su habilidad para conseguir la información necesaria.

La información clínica es tan antigua como la propia humanidad. Es difícil definir cuando aparecen los primeros escritos médicos que tengan un enfoque científico desligando el carácter mágico religioso de la enfermedad. Se pueden considerar como “prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith, primer período del Antiguo Imperio Egipcio (3000-2500 a.n.e.), o en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro. Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C. que sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus pacientes; este documento se denomina Corpus Hippocraticum.

La historia clínica es el conjunto de datos de un paciente, escritos ordenadamente, con los cuales se puede formular un diagnóstico, sirve para captar datos y transformarlos en información útil, para la toma de decisiones y la ejecución de acciones, relacionadas con la salud de una persona, paciente o grupo poblacional. Contribuye a la identificación y cuantificación de los problemas de salud y sus factores relacionados. Detecta la evolución de los problemas y evalúa el impacto que sobre los mismos puedan tener las decisiones tomadas.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.

Propósitos de la historia clínica:

• Asistencial: Como el registro de valores del paciente sirve de ayuda memoria al responsable de la atención, para el seguimiento, y como instrumento de comunicación entre los miembros del equipo de salud y la institución que interviene en la atención del paciente.

• En el plano científico permite el intercambio de opiniones entre los miembros del equipo medico.

• Con el consentimiento expreso del paciente permite llevar a cabo investigaciones científicas o jurídicas.

• Fines docentes en la formación de profesionales de la salud: De la calidad y cantidad de información que se suministre a estos estudiantes depende en gran medida la eficacia de la formación que se les ofrece y por ende su desempeño profesional futuro. Y es en aquí donde la HC retoma su fundamental papel de texto de enseñanza, siempre y cuando sea completa, entendible, y accesible en el momento adecuado, además si es posible la evaluación de múltiples historias relacionadas con determinados problemas de salud se constituyen en la mejor forma de impartir una enseñanza con enfoque holístico, propuesto como la metodología de enfoque clínico orientado por problemas

• Administrativo: las instituciones sanitarias deben mantener un control financiero de sus actividades, proceso que parte del análisis de los recursos invertidos en cada una de las distintas atenciones que se brindan a los pacientes, y qué mejor fuente para la obtención de esa información que la HC. Una utilidad adicional del adecuado manejo de la información clínica y financiera en forma conjunta,

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