Modelo De Entrevista A Padres

Datos personales del paciente

Nombre:

Apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento:

Dirección completa:

Localidad:

Teléfono de casa:

Nombre del padre y teléfonos donde localizarlo:

Nombre de la madre y teléfonos donde localizarla:

Correo electrónico:

¿Tiene hermanos? Edades:

¿Tiene mascota?

Motivo de consulta

Familia. Composición: ¿Cómo es el nucleo fliar?

¿Con quien muestra mayor afinidad?

Historial del embarazo y parto

Como transcurrió el embarazo ¿todo fue bien o hubo dificultades?

¿El parto fue prematuro o llegó a término?

¿Fue por cesárea o natural?

¿Hubo algún problema durante el parto?

¿Cuanto pesó el niño al nacer?

¿Necesito permanecer en una incubadora?

Rutina del niño

Alimentación durante la primera infancia

¿Cómo se adaptó a la alimentación sólida?

¿Qué tipo de alimentos come?

¿Tiene apetito?

¿Rechaza algún alimento?

¿Come solo o necesita ayuda?

¿Utiliza algún cubierto?

¿Usa chupa? ¿Se chupa el dedo?

Sueño

Hubo dificultades en algun momento o las hay actualmente?

¿Cuánto tiempo duerme?

¿Cómo es su sueño?

¿Necesita algún elemento para dormir?

¿Dónde duerme?

Salud

¿Padece alguna enfermedad?

¿Alguna intervención quirúrgica?

¿Alguna alergia?

Problemas de audición, vista, etc.

Desarrollo motor

¿A que edad comenzo a gatear?

¿A que edad comenzo a caminar?

¿Control de esfínteres a que edad? ¿Por el día? ¿Por la noche?

Higiene

Durante el baño como se maneja

¿Cuando suele bañarse?

Intenta desvestirse, vestirse… ¿con ayuda?

Juego

¿Con quién, con qué y a qué le gusta jugar?

¿Imita?

¿Cuáles son sus juguetes preferidos?

¿Es ordenado? ¿Comparte con otros niños?

¿Asume roles?

¿Ve la televisión? ¿Solo o acompañado? ¿Cuántas horas?

Lenguaje

¿Balbucea?

¿Cuáles y cuándo han sido sus primeras palabras?

¿Le gusta la música y cantar? ¿realiza alguna actividad artistica?

Otros datos de interés

¿Llora con facilidad?

¿Se muestra tranquilo? ¿Alegre? ¿Enfadado? ¿Con miedo?

¿Quién ha cuidado del niño hasta este momento?

¿Quién lo recoge y cuida cuando llega a casa?

DESCRIPCION DE UN DIA DE LA VIDA DE TOMÁS DESDE QUE SE LEVANTA HASTA QUE SE ACUESTA

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