Modelos de atención en salud mental

Modelo Asilar

Modelo Médico Hegemónico

Modelo de Salud Mental Comunitaria- Desmanicomializadora

Concepción de salud-enfermedad

Conocido como “institucionalización de la locura”; la medicalización de la locura implica una definición de un nuevo estatus jurídico, social y civil del loco que le es asignado a través de la institución médica.

Para Pinel la cura equivale a la adaptación social, se clasifica y separa a las personas por sus señales externas. La locura es una enfermedad como las otras del cuerpo, sostenían que nadie debe sentirse responsable ni culpable de su emergencia, ya que no son los vínculos humanos ni la razón su causa, sino el cerebro enfermo. Las únicas causas de la locura son naturales, es el cuerpo el que enferma al espíritu. Ya en su origen, el problema de identificar y diferenciar la locura de otros comportamientos antisociales, establecer los derechos de estas personas y decidir sobre su tratamiento, es una función política y judicial, con asesoramiento del médico, a partir de 1838 estas funciones son asignadas al médico psiquiatra. La ley Esquirol otorga al especialista funciones propias del poder judicial: privación de la libertad, mantenimiento de la detención por el tiempo que él mismo considere necesario, sentencia de incapacidad para la deambulación, la recepción de visitas, la comunicación con el exterior, vigilancia y control de la relación con los otros internos, castigos corporales y medidas disciplinarias.

Para completar la operación epistemológica de un conocimiento objetivo de la enfermedad mental, el desafío consiste en hacer del psiquismo una nueva objetividad; el comportamiento, la conciencia y la moral misma pueden ingresar al conocimiento científico en calidad de objetos de la investigación neurobiológica. Se trata de mostrar que toda actividad humana, incluidos el pensamiento y la conciencia, tiene su correlato en la función cerebral, pero se pasa de inmediato y sin muchas razones científicas a la afirmación que es en este funcionamiento del cerebro donde está la causa de la conciencia desviada, del extravío del pensamiento, de los desvaríos de la razón.

Parte de una concepción de la salud y de la medicina, que es individual y biologista, es tecnocrático, iatrogénico, medicalizante.

Concepción de la enfermedad como ruptura, desviación y diferencia; concepción de la salud como normalidad estadística.

Se parte de la necesidad de atacar la enfermedad en un órgano, en un aparato, se olvida por lo general al individuo como ser integral a esta necesidad de atacar la enfermedad lleva a una especialización. Se ve la enfermedad como un hecho puntual que ataca a un individuo determinado cuyas causas son cognoscibles, pero se olvida que ese individuo está en un medio y que las condiciones y relaciones de estos también son causas de enfermedad. Se olvida que la salud y la enfermedad no son hechos separables, distinguibles en cada ser concreto, sino que forman parte de un proceso.

De esta concepción individual y biologista de la práctica, surge como resultado una excesiva especialización de la práctica, fragmentación del objeto de conocimiento y una negación de los factores sociales que influyen más allá de lo biológico e incluso de lo psicológico, en pro de la salud y enfermedad colectiva.

Se define a la salud como un derecho humano por excelencia y a partir del derecho a la salud de cada individuo, de una igualdad al acceso a la salud por parte de cada individuo, se concreta la utopía igualitaria que permite en buena medida legitimar la práctica médica y las acciones de salud.

No concibe a la salud- enfermedad mental al margen de una referencia cultural y social. El proceso de salud-enfermedad es un proceso social y biológico. Los procesos sociales determinan la producción de procesos de salud-enfermedad particulares para determinados grupos o para una sociedad en un momento histórico dado. No son elementos condicionantes o contextuales de los procesos de salud-enfermedad mental sino productores de los mismos.

En el campo de la Salud Mental se cuestiona la noción de “enfermedad” en tanto ese concepto hace referencia en el imaginario colectivo a lo natural, se utiliza el concepto de “sufrimiento mental” para evitar la referencia a lo naturalmente dado. El proceso de salud-enfermedad mental es producto de un entramado de relaciones de determinación de las condiciones de existencia, de la circulación de valores, de los vínculos del individuo con su sociedad de pertenencia y de la dinámica de integración-exclusión.

Objeto de intervención

Resultado del proceso de diferenciación entre el “loco” y las demás categorías de personas desviadas que hasta ese momento eran objeto de la política de internación en el hospital general.

El objeto de intervención se reduce la existencia a los síntomas o señales que se asocian a la enfermedad. El objeto es lo anormal, lo patológico, lo desviado. La solución psiquiátrica del encierro y el control del loco en el manicomio fue una solución política, no médica. El origen de una legislación más precisa, destinada a crear un ordenamiento jurídico amplio para los enfermos mentales, está en la Revolución Francesa, encontrando su punto culminante en 1838 con la Ley Esquirol, la cual constituyó el marco jurídico que rigió durante más de 150 años el destino de los enfermos mentales y las practicas asilar de los psiquiatras.

Pinel efectúa la diferenciación práctica y política en todo sentido, entre el criminal, el libertino y el loco, a quien instituye como enfermo; a partir de este acto, el loco tiene el privilegio de no estar mezclado ni asimilado con los otros condenados de la sociedad, pero a la vez está en proceso de ser condenado a cada instante bajo una acusación moral de su comportamiento, sus actos y pensamientos.

El ingreso del loco al saber académico se hace en calidad de objeto de conocimiento, la psiquiatría lo hace ingresar al ámbito de la ciencia, al precio de despojarlo de su condición de sujeto de derecho y de convertirlo en objeto para el conocimiento.

Este modelo es definido como tecnocrático, se parte de una concepción de lo científico y lo técnico, como proceso que condice inexorablemente al bienestar del hombre.

Los pacientes deben someterse a la voluntad del médico, deben aceptar la visión que el médico propone de sus problemas sin tener ninguna posibilidad de apropiarse ni siquiera de una parte de ese conocimiento. Esta actitud tecnocrática, esta superioridad del médico sobre el paciente basada en el saber, configura una relación médico-paciente en la que el paciente está en una situación de sometimiento, de subordinación, el paciente se constituye como dependiente, el médico es quien va a solucionar su problema, es que conoce su problema y el que asegura la posibilidad de salir de él.

El modelo médico es hegemónico, no solo es dominante, sino que permea a los modelos alternativos.

El campo de la salud mental es amplio, complejo, interdisciplinario e intersectorial, en él se articulan actividades de prevención, asistencia e intersectorial, en él se articulan actividades de prevención, asistencia y rehabilitación de los sufrimientos mentales de individuos, grupos, familias, instituciones y comunidad.

El modelo desmanicomializador de salud mental comunitaria hace referencia a dos grandes ejes, uno de ellos, el eje de la atención de personas con trastornos mentales severos fuera del espacio y del paradigma asilar, que involucra tareas de externación, reinserción social de pacientes institucionalizados y la no institucionalización de quienes sufren crisis o en la continuidad del tratamiento. El segundo eje es el comunitario que refiere a las problemáticas que se dan en el territorio y producen sufrimiento, comprendiendo una amplia variedad de temas y grupos poblacionales.

En la relación del equipo de salud mental con los usuarios, sus familias y los demás sectores se considera necesaria la redistribución del saber, ello implica la apertura de espacios institucionales a la población, la socialización de los conocimientos, la búsqueda de un lenguaje común y el dialogo.

Se aspira a la participación democrática de la población en la toma de decisiones tanto en las instituciones como en las políticas de salud mental.

Concepción del sujeto

El loco, el alienado. El médico, por medio de su “autoridad moral” modera las pasiones, cuya exacerbación es considerada la causa de la locura. El alienado únicamente puede reconquistar su dignidad aceptando la voluntad racional que le impone el médico, figura que concentra todo el poder institucional que le es negado al alienado.

Se produce una reducción de la existencia del sujeto a la patología. El loco no sigue las normas del grupo, es un ser no social, que introduce desorden y desviación en la moral del grupo.

En la práctica de muchos hospitales psiquiátricos rigen aun los siguientes criterios: el enfermo es peligroso para sí mismo y para terceros, esto se deduce del diagnóstico; el enfermo debe ser hospitalizado con o sin su consentimiento.

El loco, no es más un místico, un poseído, un genio, un vago o un libertino, ahora es un enfermo y un sujeto peligroso para la sociedad.

Convierte al individuo en un ser sometido al veredicto técnico de un grupo de personas que monopolizan un saber, le niega al individuo y a los grupos sociales la posibilidad de controlar sus condiciones de salud-enfermedad, de actuar positivamente en defensa de esas condiciones.

La discusión pasa por términos políticos, de organización, económicos, pero no se discuten las modalidades y la adecuación entre las modalidades y las necesidades de la población.

Relación médico-paciente asimétrica; subordinación social y técnica del paciente, que detenta un “saber equivocado”.

Concepción mecanicista del ser humano. Subvaloración de la subjetividad.

Este modelo tiene una concepción de un sujeto socio históricamente producido, un ser complejo y atravesado por múltiples determinaciones que le producen sufrimiento, un sujeto con capacidades, recursos, necesidades y deseos. El sufrimiento mental se entiende como una dimensión de la complejidad de la existencia humana.

El sufrimiento mental es producto de la vinculación de factores sociales, políticos, económicos, familiares e individuales, y tiene un correlato biológico, psicológico y social. El énfasis que se le da a cada uno de estos factores, está determinado por la situación o problemáticas específica sobre la que se actúa en un momento dado.

Este modelo si bien, coloca al sujeto en una posición activa no lo culpabiliza de su situación, no tiene una mirada moralizante como en el modelo asilar.

Objetivos

El orden asilar se basa en 3 operaciones: “aislamiento del mundo exterior”, “la constitución del orden asilar” y “la relación de autoridad médico-auxiliares y enfermo”.

Aislar del mundo exterior para su estudio y posterior intervención; mediante el aislar y diferenciar los síntomas y señales se construye una clasificación, los fenómenos son aislados, analizados, ordenados y clasificados. El psiquiatra con su diagnóstico de alienación se convierte en juez e internando hace efectiva la condena de pérdida de libertad. Dada esta incapacidad y la peligrosidad como elemento propio de la enfermedad, el psiquiatra puede aplicar como cura los tratamientos correccionales o imponer castigos como modo de corregir la conducta del interno. La razón de todos estos procedimientos consistía en la búsqueda de la contención del individuo a través de medidas represivas o simplemente castigos. Todos los médicos de esa época aprobaban estos tratamientos; el sistema estaba legitimado, los psiquiatras no debían dar cuenta de la racionalidad de sus actos, aun las frecuentes muertes de personas sometidas a estos tratamientos no eran motivo de reclamos.

Este modelo es medicalizante, la medicina invade la totalidad de las prácticas sociales, ya no es solo la enfermedad sino es también la psiquis. Esta medicalización también proviene de un énfasis en la prevención, de ahí vienen los chequeos periódicos.

Eficacia pragmática: práctica curativa basada en la eliminación del síntoma.

Su objetivo primordial es el bienestar social de la población y para ello desarrolla dos frentes de intervención, uno asistencial para quienes tienen un padecimiento mental y otro preventivo de acciones socio comunitarias.

Su finalidad es la inserción social, la obtención de grados crecientes de autonomía, la apropiación de derechos, la “invención de salud” y “la reproducción social de los sujetos”.

El método de trabajo predominante es el de la reflexión-acción, que consiste en la construcción colectiva de estrategias terapéuticas en base al conocimiento sobre el sujeto y su sufrimiento. Se enfatiza la pertenencia del sujeto a un contexto social promoviéndose la no extrañación de la persona.

El trabajo con la familia y allegados está orientado a modificar las situaciones que pudieran ser productoras de sufrimiento.

Se plantea el reposicionamiento del usuario ante los conflictos de su entorno, que le permita reconocerse como un agente con posibilidades de cambio y poder discriminar aquellos factores que no dependieran de su acción.

Este modelo promueve el vinculo y el afecto como elementos terapéuticos indispensables, también se posiciona por el respeto a los derechos humanos, la no marginación y exclusión.

Los efectos esperados son la reinserción social, la invención de salud, la reproducción social y la ciudadanía.

La mejoría en los síntomas es un medio no el objetivo último de este modelo.

Estrategia terapéutica

El carácter terapéutico que adquiere el asilo fue el producto de gestos sociales y políticos. El paradigma asilar estaría dado por el aislamiento del mundo exterior, la organización de un orden asilar y la relación de autoridad.

Los efectos más visibles de este modelo es la cronificación asilar, la exacerbación de efectos secundarios debidos a la medicación y el aislamiento, el aislamiento social la estigmatización y la exigencia de adaptación a tipos sociales aceptables.

Este proceso está dirigido por el médico, especialmente por el director del manicomio, el cual juzga con su diagnostico de alienación e impone el encierro, sin juicio ni defensa.

Si bien en su origen la internación reunía a mendigos y pobres, marginados de la sociedad, criminales y locos, en una misma institución de asistencia y encierro, esta relación se prolonga en los manicomios modernos: marginalidad social, pobreza y enfermedad mental constituyen el rostro visible de la población de los manicomios actuales.

No existía una diferencia clara entre los medios de castigo, destinados a la disciplina y sometimiento del enfermo dentro del establecimiento y las medidas terapéuticas, ambas consistían en tratamientos similares de coerción y sujetamiento a la disciplina de la institución. Se utilizaba el látigo y la red para atrapar y sujetar al enfermo; los guardianes de éstos se equipaban con diversos instrumentos de disuasión y castigo: cadenas, látigos, grilletes.

El paradigma asilar tiende a la totalización de la vida del sufriente a través de la reducción del problema y la simplificación de las respuestas.

En vez de ser un servicio, lo que la medicina presta a aquellos detentores del derecho a la salud, paulatinamente se va convirtiendo en una mercancía por los sistemas de financiación de la atención médica pagados por terceros. A partir de esos sistemas de financiamiento la medicina se convierte en un área muy importante de realización de capital, a partir de la producción de equipos médicos, de medicamentos, de clínicas y consultorios privados y a partir de la organización de sistemas de financiación de seguros privados, que van a dar cobertura a aquellos que la cobertura social no llega o sea insuficiente. Todo esto provoco “la triple crisis”: crisis de costo, de eficacia y de accesibilidad.

La crisis de costo ha llevado a una preocupación grande parte del gobierno para controlar la aplicación de la tecnología, no tanto por sus posibilidades iatrogénicas, sino porque la incorporación de tecnología ha resultado ser un elemento multiplicador del costo en términos muy difíciles de controlar; además la crisis es de eficacia: si el modelo médico se mostró eficaz para solucionar el problema de las enfermedades de la pobreza, se ha mostrado dado su carácter curativo, mucho más ineficiente e ineficaz en la resolución de ,lo que se llama las enfermedades de la riqueza, de la civilización. El modelo médico no tiene respuesta inmediata para todas las enfermedades crónicas y degenerativas, no tienen respuesta para todas las enfermedades que se asocian con el estrés, con la vida moderna.

La crisis de accesibilidad hay que pensarla en términos de una población que cada vez demanda más atención médica, porque hay una mayor conciencia del cuerpo, de las necesidades del individuo, de las respuestas que la medicina puede dar a estas necesidades; y cada vez en función de la crisis de costo es más difícil garantizar el acceso de la población a la atención. Costo, eficacia y accesibilidad son elementos  que cuestionan al modelo desde el interior del mismo.

Las prácticas terapéuticas de salud mental constituyen un cuerpo con diversidad de disciplinas, de teorías y de prácticas. Además inscribe su accionar en un marco de valores como el respeto a los derechos humanos, la solidaridad y la democracia con inclusión social, no tiene pretensión de asepsia o neutralidad, es un campo con una explícita orientación ideológica, que recupera para el ámbito terapéutico las dimensiones políticas y sociales que son productoras de salud-sufrimiento mental.

El abordaje es integral y continuo, compuesto por diversos momentos con diversidad de acciones. Este modelo no tiene como fin último la cura, la vuelta a la normalidad, ni la adaptación a un determinado tipo de conducta porque critica la “lógica enfermedad-cura”. Tiende a la integralidad en el abordaje de la problemática del sujeto, no simplificándola ni compartimentalizándola sino complejizando la intervención. Se propone que las estrategias terapéuticas sean lo más individualizadas posible, ésta se construye colectivamente y se ejecuta basándose en el principio de “descentralización operativa” en cuanto cada trabajador de salud mental tiene la capacidad de actuar y tomar decisiones en representación del equipo. Se tiende a la horizontalización de las profesiones donde se respetan tanto las especificidades como las inespecificidades, dado que habría tareas propias del campo de la salud mental que no serían específicas de ninguna disciplina

Instituciones que abordan

Asilos, Manicomio como institución total, considerada como una organización para el manejo de conductas indeseables para un determinado orden social, actúa como amenaza potencial de castigo con argumentos científicos que justifican la privación de la libertad a un ciudadano. La historia muestra que el manicomio, como lugar específico para la internación y tratamiento del enfermo mental, no es una creación originada en la medicina, ni representa ningún progreso de la psiquiatría; fue una decisión política para atender un problema social.

El hospital psiquiátrico fue una prisión para la experiencia de los enfermos, los internados y los que temían serlo.

Asistencia al pobre y al incapaz: todas las colonias para alienados y hospitales psiquiátricos han cumplido y cumplen hoy esta doble tarea social; el argumento habitual para retener a muchos individuos en el hospital es que han perdido o la institución misma les ha quitado con el encierro, su capacidad para vivir en sociedad, sin contacto con sus familias, pobres, no cuentan con recursos para vivir fuera del hospital.

Hospitales públicos y privados. Clínicas privadas, centros de salud, consultorios privados.

Los dispositivos se caracterizan como integrales y comunitarios.  Centros de salud, hospitales, centros de día