REPRODUCIBILIDAD Y CONCORDANCIA PARA LA CARTA SNELLEN Y LEA EN LA VALORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL EN INFANTES DE PRIMARIA

REPRODUCIBILIDAD Y CONCORDANCIA PARA LA CARTA SNELLEN Y LEA EN LA VALORACIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL EN INFANTES DE PRIMARIA

Alejandro León Álvarez*

Jorge Mario Estrada Álvarez*

* Optómetra y magister en Ciencias de la Visión, universidad de la Salle. Docente e investigador grupo Salud Visual. Facultad de Ciencias de la Salud programa de Optometría. Fundación Universitaria del Área Andina seccional Pereira. aleon@funandi.edu.co

** Licenciado en matemáticas y física, universidad Tecnológica de pereira, Especialista en Epidemiología, Fundación Universitaria del Área Andina. Docente e investigador grupo Salud Visual. Facultad de Ciencias de la Salud. Fundación Universitaria del Área Andina seccional Pereira. jestrada@funandi.edu.co

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Resumen

Introducción: la evaluación de la visión de un infante se determina empleando las cartas de agudeza visual, aunque se les conoce comúnmente con el nombre de "optotipos", de las cuales la más frecuentemente empleada es la Snellen.

Objetivo: determinar la reproducibilidad inter observadores y la concordancia de dos test que miden la agudeza visual en infantes escolares.

Materiales y métodos: se evaluaron 61 niños (122 ojos) visualmente sanos con edades entre los 6 a10 años de un colegio de la ciudad de Pereira. La agudeza visual (AV) fue valorada con una carta Snellen de letras y con una carta LEA por parte de dos evaluadores independientemente.

Resultados: la AVpromedio fue de 0.0 unidades del logaritmo del mínimo ángulo de resolución (logMAR) (20/20) y la diferencia media entre los test fue -0.05 (IC95% -0.064 a -0.037) logMAR; el coeficiente de reproducibilidad (COR) fue mejor para la carta LEA que Snellen (±0.08 y 0.12) superior a lo reportado en estudios previos (±0.15).

Conclusión: la concordancia con el coeficiente de correlación intraclase mostró ser moderada (0.493) y los límites de acuerdo mostraron que había una mayor variación entre las mediciones para cuando la AV era más alta. Las cartas LEA y Snellen mostraron una buena reproducibilidad, no obstante la variabilidad en las mediciones entre ellas indica que no son pruebas intercambiables.

Palabras clave: Reproducibilidad de Resultados; Agudeza Visual; Carta LEA; Carta Snellen; Visión de los Niños.

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Introducción

La evaluación de la visión de un infante se determina empleando las cartas de agudeza visual, aunque se les conoce comúnmente con el nombre de "optotipos", de las cuales la que se emplea con mayor frecuencia es la Snellen (figura 1a). Esta fue diseñada por Hermann Snellen en 1892 y ha sido utilizada desde entonces modificando los optotipos (letras, símbolos o figuras) que contiene, pero conservando la misma distribución, tamaño y protocolo.

Pocos años después de que Snellen diseña y da a conocer esta prueba, Green* propone una serie de modificaciones en la carta con el propósito de incrementar la eficiencia de la misma. Entre los cambios que propone está el uso de optotipos con letras tipo no-serif (figura 2a); una progresión 'geométrica' en los cambios de nivel de agudeza visual, y un número similar de figuras en cada línea de visión. No obstante, estas recomendaciones de Green no fueron tenidas en cuenta sino hasta casi un siglo después por Ian Bailey y Jan Lovie (1), quienes diseñan una nueva carta basándose en los cambios sugeridos por Green. Esta nueva carta fue modificada por Ferris y colaboradores2 para llevar a cabo el estudio ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) (figura 1b) y desde entonces se ha convertido en el 'Gold Standard' de las pruebas que evalúan la agudeza visual.

La carta Snellen presenta una serie de inconvenientes que le restan habilidad en el momento de determinar la visión de un sujeto (1, 3, 4): el número de figuras en cada nivel es diferente, por lo que en unas serán más fáciles de reconocer que en otras; las distancias entre optotipos tanto horizontal como vertical no son iguales, lo cual hace que la interacción de contorno (facilidad o dificultad para percibir separadas las letras) sea disímil y por tanto influye la facilidad o dificultad de determinar (figura 1a).

Lovie-Kitchin (5) encontró una alta correlación (r: 0.94) entre las mediciones test-retest para la carta Snellen; sin embargo, el estudio de regresión y los límites de acuerdo que estimó (±0.26 logMAR) indicaban que para observar un cambio en la agudeza visual evaluada con esta carta serían necesarias casi 3 líneas de visión. Por ejemplo, si una persona obtuviera 20/20 para determinar si la AV mejoró, esta deberá ser de 20/10, o si se desea saber si empeoró, la medida debe ser inferior a 20/40. Por lo tanto la amplitud en los límites le restaría validez al test. Más recientemente León y Estrada (6) empleando el coeficiente de correlación concordancia (7) hallaron que la reproducibilidad intra observador y entre observadores era pobre (pc entre 0.73 a 0.80) y los límites de acuerdo eran amplios aunque inferiores a los reportados por Lovie-Kitchen (+/- 0.15 logMAR - 1½ líneas de visión).

Cuando los niños están en edad escolar (primaria), la agudeza visual es usualmente determinada con cartas similares a las empleadas en personas adultas, aunque también es común que se emplee la "E" direccional o en algunos casos las figuras de Allen (figura 2b). Estas últimas están basadas en diseños de representaciones que ya son poco características para los niños, por lo cual podrían tender a sub valorar la visión (8). Más recientemente se emplea el test de LEA (figura 3 a), que presenta un formato de carta tipo 'Bailey-Lovie' y unos optotipos que representan 4 dibujos fácilmente identificables por los niños (círculo, casa, cuadrado, manzana) pero que a la vez tiene un radio de visibilidad similar a la "C" de Landolt (9) (figura 3b), por lo cual los resultados obtenidos con esta prueba son comparables a las halladas en test para adultos. Cuando se alcanza el umbral de visión por parte del paciente, todas las figuras son similares al círculo y esto lo hace una manera fiable para saber si la persona está simulando, y en el caso de los niños no resulta desalentador porque no identifiquen o no respondan a la prueba.

A través del tiempo diversas investigaciones evaluaron la reproducibilidad de la agudeza visual en niños con la utilización de distintas pruebas (10, 11, 12) y con ellas se llega a concluir que el cambio se da en la visión cuando sobrepasa la línea y media de agudeza visual. Savage y colaboradores (13) hallaron que la carta LEA tenía una moderada reproducibilidad entre observadores (r = 0.59) y la diferencia entre promedios para los dos evaluadores era 0.1 unidades logMAR (una línea de AV) con un intervalo de confianza 95% entre 0.0 a 0.2 unidades logMAR (de 0 a 2 líneas de AV), lo cual indica que no existen discrepancias significativas entre los examinadores. Sin embargo, la mayoría de estudios se han realizado sobre la concordancia entre la carta LEA y pruebas como el ETDRS (14, 15), la "C" de Landolt (16, 17) y el HOTV (18, 19) (figura 2c) y se encuentra una concordancia entre 1 a 2 líneas de agudeza visual, semejante a lo reportado para la reproducibilidad de los distintos test.

Al tener en cuenta que la carta tipo Snellen es la prueba empleada frecuentemente para la evaluación de la visión de los niños en Colombia; que el test LEA (formato Bailey-Lovie) es recomendado tanto para el tamizaje como para la evaluación de los infantes y niños en otros países (20), y que no se reportan datos acerca de la concordancia entre estas dos cartas, con este estudio se quiso determinar qué tanta reproducibilidad tenían (reproducibilidad inter observadora) y cuán concordante eran entre ellas, en un grupo de infantes en edad escolar.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de concordancia para determinar la reproducibilidad de los test Snellen (letras) y LEA, así como el acuerdo entre ellos.

La población estuvo constituida por niños entre los 6 a 10 años de edad pertenecientes a un colegio privado del Área Metropolitana de la ciudad de Pereira (Colombia). Fueron seleccionados de acuerdo a un muestreo no probabilístico y según el cumplimiento de criterios de inclusión determinados: agudeza visual de lejos y cerca mayor a 0.2 logMAR (logaritmo del mínimo ángulo de resolución) (>20/30); estereopsis ≥ 50 segundos de arco evaluada con el test de Frisby, defecto refractivo corregido, segmento anterior y posterior libre de patologías oculares, y que reconocieran todas las letras del abecedario. Los criterios de exclusión fueron: ametropías superiores a +/- 1.00D esférica o cilíndrica, presencia de ambliopía y/o estrabismos.

Siguiendo los lineamientos de la declaración de Helsinki y en cumplimiento del decreto 8430 de 1993 del Ministerio de Protección Social, los padres o tutores de los menores de edad fueron informados en una reunión del colegio y mediante un volante escrito que se les envió por intermedio de los profesores, sobre los pormenores de la investigación; una vez al tanto del trabajo a realizar firmaron el consentimiento informado autorizando el procedimiento.

La muestra fue determinada con base en la fórmula para medir reproducibilidad por el coeficiente de correlación intraclase (CCI), empleando el software "Tamaño de la muestra versión 1.1" (21) los parámetros ingresados fueron: error tipo I, 0.05; tipo II, 0.2; número de evaluadores, 2; hipótesis nula del coeficiente, 0.8; hipótesis alterna para el coeficiente, 0.7; arrojando un tamaño de

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