Terapia en Duelo Complicado

Terapia en Duelo Complicado

Detección de problemas relacionados con el duelo

Es frecuente que la existencia misma de pérdidas y, consiguientemente de procesos de duelo subsecuentes a ellas pase desapercibida para la persona que pretende prestar ayuda al superviviente. También lo es el que, aunque las pérdidas sean conocidas por él, pasen desapercibidas señales de que está habiendo problemas en su elaboración. La presencia de pérdidas puede ser explorada a través de preguntas explícitas ("¿ha ocurrido algo importante en su vida durante este periodo?"). En caso de respuesta positiva deben explorarse los sentimientos ideas y comportamientos suscitados por la misma ("¿qué le hizo sentir eso?", "¿qué le vino a la cabeza?", "¿qué es lo que hizo entonces?", "¿cómo se sintió después?", "¿y ahora?"). Deben rastrearse no sólo las pérdidas actuales, con la posibilidad de que se presenten problemas de los considerados como "duelo distorsionado" sino, los posibles efectos de pérdidas pasadas que puedan causar actualmente problemas como "duelo diferido" (por ejemplo, en forma de reacción de aniversario o reacción desmedida ante una nueva pérdida, aparentemente intrascendente).

La tabla I presenta una serie de situaciones que podrían orientar a la presencia de problemas en un proceso de duelo en curso y las preguntas que podrían ayudar a ponerlos de manifiesto. En ocasiones, lo que puede ser más prominente no es la presencia de fenómenos preocupantes, sino la ausencia de los que suelen ser normales. Tal ausencia puede ser explícitamente explorada.

Estrategias de intervención4

Lo anteriormente expuesto puede concretarse en una estrategia en la que el superviviente y la persona que pretende ayudarle se embarcan en una serie de tareas. Así lo hacen Klerman et al4, cuyo esquema desarrollaremos a continuación.

Facilitar la expresión de los sentimientos y explorar sin emitir juicios

La persona que pretende ayudar puede facilitar esto animando al paciente a pensar en la pérdida, facilitándole, con el manejo de los silencios y de las señales de que se le está escuchando tiempo y espacio para ello, y pidiéndole que relate la secuencia de hechos que se organizaron alrededor de la misma y las emociones asociadas a ellos ("¿cómo se enteró?", "¿qué estaba usted haciendo entonces?", "¿qué es lo que le dijeron exactamente?", "¿cómo se sintió?", "¿qué le vino a la cabeza?", "¿qué hizo?", "¿cómo se siente ahora al recordarlo?", "¿qué le hace pensar esto?"...o, también "cuénteme cosas sobre cómo era...", "¿qué hacían juntos?", "¿cómo se enteró usted de su enfermedad?" "descríbalo...", "¿cómo se enteró de su muerte?", "¿cómo se siente sobre todo esto?").

Tranquilizar

El superviviente puede experimentar miedo a muchas cosas. En primer lugar al significado de algunas de las manifestaciones del proceso de duelo. El profesional de Atención Primaria puede aplicar los principios anteriormente reseñados sobre interpretar como normal el comportamiento normal y permitir las diferencias individuales. Pero también se puede manifestar el miedo del paciente a hablar de la pérdida o rememorar determinados hechos. En este caso el médico o enfermero puede manifestar su disposición a apoyarle y su idea de que tal expresión no suele dar lugar a problemas incontrolables. Horowitz (1976) relaciona una colección de miedos que son frecuentes y conviene que sean explorados. Aquí los recogemos en la tabla II.

Reconstruir la relación

La labor de construcción de nuevas narrativas a la que estamos refiriéndonos, se ve facilitada por la reconsideración de la historia de la relación con lo perdido. Por ello es de utilidad animar al superviviente a que nos narre su relación con ello y facilitarle en que lo haga haciendo hincapié en los afectos (positivos o negativos) puestos en juego por cada uno de los acontecimientos narrados.

"Cuénteme como fue su vida con..." (...) "¿Cómo ha cambiado su vida desde que murió?" (...), "Toda relación tiene sus altos y bajos. ¿Cuáles fueron los suyos?".

Esclarecer

Se tata aquí de ayudar al paciente a desarrollar un nuevo modo de ver los hechos para lo que deben explorarse respuestas tanto afectivas como de conducta. Conviene evitar el refugio en sobreentendidos como "ya se puede usted imaginar", "lo normal", "como todos los matrimonios", "como cualquier padre", y pedir al paciente que concrete, porque nos interesa precisamente el modo en el que esto le sucedía a él o ella personalmente. En cualquier caso ayudan preguntas como las siguientes:

"¿Cuáles eran las cosas que le gustaban de...? ¿Y cuáles las que no?".

Explorar los cambios de comportamiento

La exploración de los cambios experimentados tras la pérdida puede señalar dificultades en la realización de alguna de las tareas o procedimientos de afrontamiento problemáticos.

"¿Cómo es su vida ahora? ¿Cómo ha intentado compensar la pérdida? ¿Quiénes son sus amigos? ¿Con qué actividades disfruta?"

Técnicas

Para llevar a cabo esta propuesta de actuación, puede ser útil la utilización de algunas técnicas concretas. Revisaremos a continuación el listado propuesto por Worden1:

--Utilización de un lenguaje evocador. Como la contemplación del sufrimiento de otra persona es dolorosa, las costumbres y las buenas maneras suelen consagrar precisamente el uso de términos que no evoquen sentimientos dolorosos a nuestros interlocutores. En los hospitales, por ejemplo, lo frecuente es la utilización de términos como exitus, óbito o, en todo caso, del verbo "fallecer" para referirse a la muerte o al morir. Ni que decir tiene que estos términos no facilitan el que el superviviente ponga en juego sus sentimientos en su relación con nosotros. La utilización de términos evocadores ("muerte", "perder", "viudo"...) y de tiempos verbales adecuados, facilita tanto el que el superviviente tome consciencia del hecho de la pérdida, como que contacte con sus sentimientos (tareas 1 y 2).

--Utilización de símbolos y objetos de vinculación. Puede ser de utilidad permitir o pedir al superviviente que muestre

...