Trabajo De Caso Clínico

NOMBRES Y APELLIDOS: N. M. R. B.

EDAD: 15 AÑOS

SEXO: FEMENINO

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: BARCELONA, 10-06-1998

PROCEDENCIA: ANZOÁTEGUI

NACIONALIDAD: VENEZOLANA

OCUPACIÓN: ESTUDIANTE

GRADO DE INSTRUCCIÓN: 9NO GRADO DE EDUCACIÓN MEDIA

RELIGIÓN: CATÓLICA

DIRECCIÓN: SECTOR LA PONDEROSA, CALLE EL RECREO, CASA S/N.

AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA: (MAMÁ)

Motivo de Consulta: VP: “Tome campeón”

Enfermedad Actual

Se trata de paciente quien refiere inicio de enfermedad actual desde el día 15-11-2012 cuando posteriormente a discusión con familiar (madre), ingiere 1 sobre de CAMPEÓN (Carbamato), diluido en un refresco (275ml) VP: “estoy cansada de que mamá viva peleando conmigo, todo el día me recuerda lo rebelde que soy y las materias que me quedaron”, 10 minutos después de haber ingerido el CAMPEÓN, la paciente a presentar dolor abdominal, de fuerte intensidad, localizado en epigastrio, de carácter urgente, no irradiado, sin atenuantes, acompañado de vómitos, en 3 oportunidades, precedidos de nauseas, de contenido acuoso y debilidad en miembros superiores e inferiores, y sensación de mareo. Motivo por el cual solicita ayuda de unos amigos, que se encontraban cerca del lugar, los cuales deciden llevarla al ambulatorio Alí Romero de Barcelona. Ahí toman medidas generales pertinentes y la trasladan al hospital Dr. Luis Razetti. Para el día 16-11-12, a las 2:00pm se encuentra hospitalizada en el servicio de psiquiatría totalmente asintomática.

Antecedentes Personales

Médicos: niega alergia a medicamentos (Antibióticos, Aines), niega alergia a algún tipo de alimentos, niega sufrir de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Asma Bronquial.

Quirúrgicos: niega antecedentes quirúrgicos.

Psiquiátricos: refiere haber tenido ideas de suicidio, en Agosto de 2012, debido a discusiones con familiares (padres), VP: “ellos vivían reclamándome todo el día, por haberme escapado de la casa”

Antecedentes Familiares

Abuelos Paternos: la paciente desconoce la edad del abuelo, taxista, la paciente refiere que se encuentra en buenas condiciones de salud, Abuela viva de 56 años de edad, estudiante de la Misión Robinsón, en buenas condiciones de salud. VP: “no me la llevo bien con ellos, ellos don malos, porque no quieren a mi mamá, les tengo mucha rabia”

Abuelos Maternos: abuelo vivo de 57 años de edad, agricultor, en buenas condiciones de salud. Abuela viva de 65 años de edad, ama de casa, en buenas condiciones de salud. VP: “los quiero mucho, cuando estoy con ellos la paso muy bien, cuando me regañan me callo y si algo les pasa me muero”

Madre: viva de 35 años de edad, bachiller, ama de casa, en buenas condiciones de salud. VP: “yo la quiero mucho lo que pasa es que me regaña mucho”

Padre: vivo de 35 años de edad, estudio hasta el 1er año de educación media, taxista, en buenas condiciones generales. VP: “yo no existía para él, nunca hablaba con él, ni le contaba mis cosas”

Hermano: 5 años de edad, estudia 2do nivel de preescolar, en buenas condiciones de salud, VP: “yo le hago muchas maldades, porque me provoca”.

Hábitos Psicológicos

Vivienda: Techo de aceroli, paredes de bloque frisadas, 2 habitaciones, 1 baño, 4 habitantes, conviven con un perro y varias aves.

Drogas ilícitas: niega consumo de cualquier tipo de droga ilícita.

Café: desde los 6 años de edad, hasta la actualidad, 3 veces a la semana, con un promedio de 1 taza pequeña de café negro.

Alcohol: desde los 14 años hasta la actualidad, consumo ocasional (festividades), con un consumo promedio de 5 cervezas.

General: la paciente refiere ganancia de peso de tres (3) Kilogramos aproximadamente durante mes y medio.

Piel:

Cabeza:

Ojos:

Nariz:

Oídos: NO REFIERE SÍNTOMAS

Boca:

Faringe:

Cuello:

Respiratorio:

Cardiovascular:

Gastrointestinal: apetito conservado; hábitos evacuatorios: una vez por día todos los días, heces de formas cilíndricas, color marrón, olor sui géneris.

Genitourinario: hábitos miccionales; tres (3) veces por día, una vez por noche, amarillo claro, abundante, olor sui generis.

Nervioso y mental: no refiere síntomas.

General: paciente en buenas condiciones generales, afebril, hidratada, tolerando la vía oral.

Tensión arterial: 120/70 mmHg.

Frecuencia respiratoria: 17 Rx minuto.

Frecuencia cardiaca: 110 Lx minuto.

Pulso: 95 Px minuto.

Temperatura: 38,4°c

Piel: Normotérmica, normohidratada, turgor y elasticidad conservada, llenada capilar menor de 3 seg.

Cabeza: Normoencéfalo, cabello crespo, castaño oscuro, implantación acorde al sexo, cabeza no dolorosa a la palpación. No se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.

Ojos: bien implantados, cejas abundantes, pestañas presentes sin alteraciones, pupilas centradas, isocóricas, normóreactivas, conjuntiva vulgar y palpebral sin alteraciones, ojos no dolorosos a la palpación con movimientos oculares conservados.

Oídos: pabellones auriculares de buena implantación, ambos conductos auditivos externos permeables, aunque se evidencia abundante secreción, ambas membranas timpánicas de aspecto y color normal.

Nariz: tabique central simétrico, fosas nasales permeables, mucosa nasal eritematosa y seca

Boca y Faringe: Comisura labial simétrica, labios y encías sin lesiones, mucosa oral húmeda, rosadas sin lesiones, lengua simétrica y móvil, húmeda, amígdalas eutróficas úvula central, hemipaladares móvil y simétricos.

Cuello: cuello cilíndrico, largo, móvil, tráquea central, móvil, tiroides grado I, no se palpan adenomegalias pulso carotideo presente.

Toráx-Pulmones: toráx simétrico, normoexpansible, sonoridad pulmonar normal, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitoráx, de características normales, sin ruidos agregados. Mamas fijas, simétricas, sin secreciones visibles.

Corazón: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos ni galope.

Abdomen: abdomen plano, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan tumoraciones ni visceromegalia.

Ginecológico: Menarquia a los 12 años, FUR: 27-10-2012, Gestas (0).

Extremidades y Articulaciones: extremidades simétricas autróficas, no se observa deformidades óseas, ninguna articulación se encontraba dolorosa al momento del examen, y se conserva en todas, la movilidad activa y pasiva.

Neurológico:

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