Valoración del paciente de psiquiatria y salud mental

VALORACIÓN DEL PACIENTE DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL

Nombre: ---------------------

Identificación: ---------

Edad: --- años

Fecha: --------

Cama: número 8

Diagnóstico: Trastorno psicótico agudos y transitorios - Hipotiroidismo

COMPONENTES

NOTA DE ENFERMERIA

ESTADO DE CONCIENCIA

Despierto/ Alerta

Fecha: 13/04/2023

Hora: 10:30 a.m.

Paciente se encuentra somnolienta, orientado en tiempo, espacio y persona.  Capacidad mental conservada, capaz de recordar hechos históricos, cómo operaciones matemáticas acorde a su nivel de conocimiento. ABVD independiente, con porte ordenado y actitud colaboradora. Pensamiento ilógico, muestra ideas delirantes de tipo paranoide, donde expresa sentimiento de persecución con intentos homicidas hacia su persona y familia. Sin alteraciones en la sensopercepción, sin alucinaciones visuales ni auditivas. Lenguaje bradipsiquico atribuido al medicamento administrado Clonazepam, además de presentar fuga de ideas, por ejemplo, inicio de oraciones relacionados a la pregunta planteada al principio, pero cambiando abruptamente el curso de la idea, exponiendo un pensamiento diferente al anterior y atención distractil derivando a lo tangencial, evita responder preguntas relacionadas a su persona, pero es capaz de responder preguntas sobre otros temas. Paciente muestra afecto embotado, también relacionado con la administración del medicamento antes mencionado. Sin alteración en la conación. Memoria anterógrada, no sabe cómo término en el hospital, cambia los hechos constantemente, pero sin coherencia. Presenta ciclo de sueño normal. No muestra proceso de insight, tampoco de prospección, siente que está protegida en el hospital y que salir significaría que todavía la pueden asesinar. No muestra juicio ni raciocinio.

Somnoliento

Confuso

Estupor

Coma

ORIENTACIÓN

Persona

Espacio

Tiempo

PENSAMIENTO EN FORMA

Lógico

Ilógico

PENSAMIENTO EN CONTENIDO

Ideas delirantes (místico- religiosas. grandeza, persecutorias, paranoides, culpa, ruina, minusvalía, celotípicas, contaminación, desrealización).

Ideas sobrevaloradas

Ideas obsesivas

PENSAMIENTO EN CURSO

Eupsiquico

Bradipsiquico

Taquipsico

Circunstancial

Fuga de ideas

Perseverante

Disgregado

Incoherente

Prolijo

SENSOPERCEPCIÓN

Alucinaciones

Ilusiones

LENGUAJE

Eulalico

Bradilalico

Taquilalico

Mutista

Musitación

Coprolalia

Ecolalia

Neologismo

Verborrea

Palilalia

ATENCIÓN

Euprosexia

Distractil

Hipoprosexia

Hiperprosexia

HIGIENE/PORTE Y ACTITUD

ABVD independiente

SI    X       NO

Asistencia

Motivación/Supervisión

Presentación Personal

Actitud (Colaboradora, afligida, negativista, desafiante, suspicaz)

AFECTOS

Eutímico

Ansioso

Labil

Pueril

Embotado

Plano

Alegre/Eufórico

Exaltado

Irritable

Expansivo

Triste

CONACIÓN

Sin alteración

Abulia

Hipobulia

Hiperbulia

Adinamico

Anhedonia

Estereotípicas

Manerismos

MEMORIA

Conservada

Anterógrada

Retrograda

SUEÑO

Normal

Insomnio

Conciliación: Reconciliación:

Somnolencia

Hipersomnia

OTROS COMPONENTES

Insight

Prospección

Juicio- Raciocinio

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

RISPERIDONA

Dosis: TAB 3 mg VO c/d 24 horas 0-0-1

Mecanismo de acción: la risperidona es un antagonista selectivo monoaminérgico con una elevada afinidad frente a los receptores serotoninérgicos (5-HT2) y dopaminérgicos (D2).

Indicaciones:

• Tratamiento en desordenes psicóticos (psicosis aguda)
• Tratamiento de alteraciones comportamentales (agitación, agresión y psicosis) por alteraciones orgánicas
• Manías del TAB

Efectos secundarios:

• Ganancia de peso
• Efectos anticolinérgicos
• Sedación o somnolencia

Efectos adversos:

• Síndrome neuroléptico maligno
• Hiperprolactinemia
• Hipotensión
• Discinesia tardía

Correlación patología: La risperidona actúa como un antagonista selectivo de los receptores de dopamina D2 y D3 en el cerebro, lo que ayuda a reducir la actividad dopaminérgica en estas áreas y, por lo tanto, aliviar los síntomas psicóticos. Además de la dopamina, la serotonina también se cree que juega un papel importante en la regulación de la emoción y el comportamiento. La risperidona también tiene efectos sobre otros sistemas de neurotransmisores en el cerebro, como la noradrenalina y la histamina, que pueden contribuir a su eficacia en el tratamiento de trastornos psicóticos.

CLONAZEPAM

Dosis: Solución oral 2.5 mg/ml VO c/d 8 horas GOTAS: 6-3-6  

Mecanismo de acción: Pertenece a la clase de las benzodiazepinas, y su mecanismo de acción se basa en su capacidad para potenciar los efectos del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el cerebro. Actúa como un modulador alostérico positivo de los receptores GABA-A en el cerebro, lo que significa que aumenta la afinidad de los receptores GABA-A por el GABA. Esto tiene como resultado una mayor inhibición neuronal y una reducción de la actividad excitatoria en el cerebro, lo que se traduce en efectos ansiolíticos, anticonvulsivos, relajantes musculares y sedantes.

Indicaciones:

• Epilepsia
• Ansiedad generalizada– Depresión mayor
• Crisis focales

Efectos secundarios:

• Debilidad muscular
• Somnolencia
• Mareos-Confusión
• Fatiga

Efectos adversos:

• Depresión respiratoria - hipersecreción bronquial
• Insuficiencia renal-hepática
• Dependencia
• Porfiria

Correlación patología: El clonazepam puede tener cierto papel en el tratamiento de la psicosis aguda como medicamento complementario. El clonazepam puede ser útil en el tratamiento de los síntomas de ansiedad y agitación que a menudo acompañan a la psicosis aguda. Además, el clonazepam también puede tener efectos sedantes, lo que puede ser beneficioso para ayudar a reducir la excitación y la agitación.

OTRO MEDICAMENTO:

1. LEVOTIROXINA: TAB 75 mg. Se basa en la capacidad para unirse a los receptores de la hormona tiroidea en el cuerpo y actuar como un sustituto sintético de la hormona tiroidea natural. Una vez que se absorbe en el torrente sanguíneo, la levotiroxina se convierte en triyodotironina (T3) activa en los tejidos periféricos, lo que aumenta la tasa metabólica y la síntesis proteica en el cuerpo.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DOMINIO: 5. Percepción/Cognición | Clase 4: Cognición

DIAGNOSITCO NANDA:  00130 – Trastorno de los procesos de pensamiento r/c episodio psicótico agudo m/p presencia de ideas delirantes de tipo paranoide

Característicos definitorios:

• Disonancia cognitiva
• Pensamiento inapropiado no basado en la realidad
• Tendencia a la distracción
• Déficit y problemas de memoria

NOC – OBJETIVO:

• 0901 - Orientación cognitiva

Criterios de evaluación: Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

NIC – INTERVENCIONES:

• 6350 – Gestión de ideas delirantes

• Juegos de memoria: juegos de sopa de letras, juegos de mesa y rompecabezas que requieren memoria y concentración.
• Terapia cognitiva: ayuda al paciente a identificar y desafiar sus pensamientos delirantes y a desarrollar estrategias para modificarlos.
• Terapia de realidad: ayuda al paciente a distinguir entre la realidad y la fantasía, a través de la exploración de las pruebas y la evidencia.

ENFERMERO:  Laura Leiva

TURNO: Mañana