Etapas de valoración

TEMA 1: ETAPAS DE VALORACIÓN

1. ETAPA DE VALORACIÓN

VALORACIÓN= ANAMNESIS

Proceso deliberado, planificado y sistemático de recogida e interpretación de información sobre el estado de salud del paciente, familia o comunidad para describir sus capacidades y problemas.

Base donde se asienta y fundamenta todo el desarrollo posterior del Proceso Enfermero.

Es un proceso dinámico y continuo (se valora más veces al paciente: cómo se encuentra, cómo lleva el tratamiento…)

Hay valoraciones: globales (de todo) y focalizadas (se centran en un punto concreto).

1. FASES DE LA VALORACIÓN

•Recogida de datos: fuentes, tipos de dato, métodos obtención de datos

•Interpretación y Validación (fundamental para la siguiente fase)

•Organización y Síntesis

•Registro y Documentación (tener todo el proceso escrito y no perder el tiempo si lo estudia otro enfermero)

1. FUENTES DE RECOGIDA DE DATOS

• FUENTES PRIMARIAS:

• El propio individuo
• Familia (soporte, hay que saber quién es el cuidador principal e identificarlo) y allegados
• Entorno (dependiendo del domicilio, lugar donde se encuentra…– importante)
• Otros profesionales (traslado de planta el informe del paciente)
• Historia clínica (realizar un vistazo siempre para focalizar mejor el caso). Pruebas.

• FUENTES SECUNDARIAS:

• Otros registros- Bibliografía (enfermedad que no se ha escuchado nunca, buscar información para focalizar mejor el caso) (revisitas profesionales, textos de referencia, etc.)

1. TIPOS DE DATOS

Estos datos son importantes detectarlos, recogerlos e incluirlos para una buena historia clínica del paciente y obtener mejor una conclusión sobre la enfermedad (diagnóstico).

• DATOS SUBJETIVOS (“sujeto dice” )

Persona, familia o comunidad: SÍNTOMA

**En la historia se escribe entre “” tal cual lo que dice el paciente de lo que siente.

**Muchas veces se contrasta con los datos objetivos.

Ej.-“ Siento que el corazón va muy deprisa”

Ej.- “Últimamente hago mucho pis”

Ej.- El dolor es subjetivo: cada paciente lo siente de una forma– Escala EVA (escala visual analógia) para poder objetivar (con números o caritas)

• DATOS OBJETIVOS (“Ud. observa”)

Examen físico y pruebas diagnósticas: SIGNO

Ej.- Frecuencia cardiaca de 150 lat./min, rítmica

Ej.- Diuresis de 2500cc/24h (cantidad de orina al día)

• ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

Información recogida útil, necesaria y completa

1. MÉTODOS DE OBTENCIÓN DE DATOS

1- OBSERVACIÓN

• Estructurada y planificada (saber qué hay que observar y en un orden para no dejarse nada)
• Objetivos y fines predeterminados (evitar cualquier juicio de valor: no solo mirar lo que vemos, sino más allá para evitar conclusiones erróneas)
• Objetiva
• Dejar constancia escrita de lo observado (registrar los datos)

2- ENTREVISTA

Es más significativa ya que se puede sacar más información acerca del paciente.

• Método más significativo en la obtención de datos
• Conversación previamente planificada cuyo objetivo es obtener información (con más experiencia, la conversación será fluida)
• Datos que identifiquen respuestas humanas y que puedan ser tratados mediante actuación enfermera
• Relación enfermera-paciente
• Tipos (dependiendo de cómo es la entrevista con el paciente, circunstancias: formal o informal; dirigida y no dirigida (siempre tiene las riendas de la entrevista el enfermero)

**Tratar de “usted” a adultos y en niños con “tú”.

• ETAPAS DE LA ENTREVISTA

• Contacto. Iniciación. Introducción
• Desarrollo o cuerpo
• Final o conclusión. Cierre

• GUÍA PARA LA ENTREVISTA

• Antes de iniciar la entrevista:

*Organícese (mirar la historia clínica del paciente)

*No se fíe de la memoria (llevar un cuaderno para anotar: siempre con nombre y apellidos + número de habitación del paciente)

*Dedique tiempo suficiente (necesario para obtener la información que necesitamos y dar la sensación de todo el tiempo al paciente)

*Asegure la intimidad (cosas personales: en una habitación de dos– correr cortina, irse a otra sala… es intentar hacer sentir al paciente todo lo cómodo que pueda estar para poder abrirse a un enfermero)

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