Historia Clininica

HISTORIA CLINICA

Es un documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal de la salud con el usuario, todos los actos y actividades médico sanitarias realizados en él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta la muerte, y puede ser utilizada por todos las entidades de salud donde acuda el usuario.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia, es pues el instrumento básico para una buena atención ya que se tiene una visión global y completa para prestar el servicio.

También es utilizada en:

Docencia e investigación, a partir de la historia clínica pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

El secreto medico, la confidencialidad y la intimidad son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan.

La historia clínica se caracteriza por lo siguiente:

Seguridad: consta de la identificación del paciente, y personal que interviene a lo largo del proceso asistencial

Disponibilidad: aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos. El documento debe estar disponible, en los casos legal mente contemplados.

Única: debe ser única para cada paciente

Legible: una historia clínica mal ordenada y difícilmente perceptible perjudica a todos los miembros de la salud porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

Veracidad: debe caracterizarse por escribir solo la verdad de no cumplir tal requisito puede incurrir en un delito tipificado como falsedad en documento.

Exacta: los datos consignados deben ser precisos y concretos.

Rigor técnico de los registros: los datos deben realizarse con carácter objetivo y científico, debiendo ser respetuosa a las afirmaciones y conceptos del paciente.

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea con la asistencia prestada al usuario.

Completa: debe contener los datos suficientes y sintéticos sobre las patologías del paciente, reflejándose todo acto clínico asistencial.

Identificación del profesional: todo el personal debe constar de identificación, con nombre y apellidos legibles y numero de tarjeta profesional.

El tema del adecuado diligenciamiento de la historia clínica, ha ganado suma importancia en nuestros días por varios motivos, uno de ellos es las demandas, un recurso que los pacientes están aprendiendo a utilizar en algunos casos de manera justificada y en otros de manera oportunista buscando un beneficio económico; otro motivo es responder adecuadamente a las medidas de control que por mandato legal realizan las IPS o EPS a sus profesionales prestadores del servicio.

La Resolución No. 1995 del 08 de julio de 1999 llega como una norma que responde en forma bastante clara muchas de las preguntas que antes nos hacíamos con respecto al diligenciamiento de la historia clínica. La norma no solamente apunta hacia el diligenciamiento, sino que también define reglas para la administración, conservación, custodia y confidencialidad.

El primer punto es la falta de información donde tenemos la tendencia a pecar por defecto, pues analizando historias de diferentes profesionales tanto del ámbito institucional como privado, donde se observa que vamos rápidamente al registro de los procedimientos realizados, dejando escasa información acerca del estado de salud del paciente. Los registros se deben hacer en forma secuencial, en el orden cronológico en que suceden las cosas, sin embargo, en la actualidad no solamente debemos registrar la fecha, sino también la hora de la atención. La norma no es clara en cuanto a qué hora se debe registrar.

Cuando la historia consta de más de un folio (hoja), éstos deben numerarse en forma consecutiva, teniendo en cuenta que también forman parte de la historia clínica los anexos como el consentimiento informado, declaración de retiro voluntario y reportes de ayudas diagnósticas.

En el caso de los exámenes de laboratorio y radiografías, la Resolución nos concede potestad para delegar su custodia en el paciente mismo, siempre y cuando se escriban sus resultados en la historia. Para los "Rx," además debe dejarse constancia escrita, en la que el paciente firma al recibirlas, tras haber sido informado de la importancia de su conservación para análisis futuros.

El registro de la historia clínica no es ahora solamente una función del médico, si no de todo el equipo de salud que interviene en la atención del paciente, lo cual involucra al personal técnico y auxiliar que intervenga directamente en la atención, quienes tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas. A nivel institucional también involucra a los auditores.

El acceso a la historia clínica, por parte de terceros requiere ineludiblemente de la autorización del paciente, (se entiende por terceros las personas no pertenecientes al grupo de autorizados), que son, además del equipo de salud, las autoridades judiciales y por supuesto, el paciente mismo tiene derecho al acceso a su propia historia clínica, pues ley lo define como su propietario, pero la responsabilidad de la custodia recae totalmente sobre la institución que lo atiende, o en el profesional en el caso de la consulta particular.

Esta custodia que nos encomienda la ley, se extiende durante 20 años contados a partir de la última atención, es decir, que si una persona ha sido nuestro paciente durante 15 años y deja de asistir a control, en total debemos custodiar el documento durante 35 años.

Los registros en la historia clínica deben hacerse en forma oportuna, es decir, inmediatamente se atiende al paciente y deben ser: claros, legibles, sin tachones, enmendaduras o intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas (algo que acostumbramos mucho los profesionales de la salud). Cada anotación debe terminar con el nombre completo y firma del autor de la misma.

La numeración de la historia clínica es ahora estandarizada en todo el territorio nacional. Debe ser el mismo número de identificación de la persona, así:

Cédula de ciudadanía, para mayores de edad.

Tarjeta de identidad, para mayores de 7 años y menores de 18 años.

Registro civil, para menores de 7 años.

Número de pasaporte

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