ANAMNESIS

ANAMNESIS (0-12 AÑOS)

Motivo de consulta:

Fuente de información:

Fecha de entrevista:

DATOS DE FILIACION.

Nombre del niño:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Dirección:

Escuela:

Curso:

Lugar que ocupa el niño entre los hermanos:

Numero de hermanos:

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Escolaridad:

Nombre:

Fecha de Nacimiento:

Escolaridad:

Nombre del padre:

Edad del padre:

Grado de Instrucción:

Ocupación Actual:

Dirección:

Nombre de la madre:

Edad de la madre:

Grado de Instrucción:

Ocupación Actual:

Dirección:

Existen otras personas que viven con el niño:

Observación General y Anecdótica de la entrevista:

DESCRIPCION DEL NIÑO

Conducta General:

¿Hubo algún cambio de conducta significativo?

¿Cuándo?

Cuénteme un día ordinario del niño (Norman)

Descripción de Conductas:

EMOCIONALES

Tranquilo

Inquieto

Ansioso

Autoritario

Emotivo

Hábil

Estable

Seguro

Desconfiado

Alegre

Triste

Quejumbroso

Llorón

Miedoso

Sugestionable

Agresivo

TRANSTORNOS DEL SUEÑO

Insomnio

Pesadillas

Temores nocturnos

Sonambulismo

Cuantas horas duerme

SOCIALES

Obediente

Desobediente

Dependiente

Independiente

Comunicativo

Introvertido

Extrovertido

Retraído

Sociable

Cooperador

Peleador

Vagabundaje

Masturbación Pública

Hurto

Mentira

TRANSTORNOS ALIMENTICIOS

Anorexia

Bulimia

Vómitos

Se orina durante el día

Se orina en la noche

Controla la defecación

ANTECEDENTES HEREDITARIOS.

Existencia entre los ascendientes (padres, tíos, abuelos) de:

Sordera Ceguera

Epilepsia Consanguinidad

Alcoholismo Zurdería

Incompatibilidad Feto Materno (factor RH)

Edad de los padres al nacer el niño

Número de embarazos Embarazo deseado

Análisis Genético

Otros

ANTECEDENTES PRENATALES

Enfermedad de la madre durante la gestación (mes)

Sana Alimentación

Edema Hemorragias

Infecciones Vómitos

Caídas Rayos X (mes)

Intento de aborto Traumatismos, Golpes (mes)

Se inyecto alguna droga Fumo

Bebió

Control médico Que tiempo

ANTECEDENTES NATALES.

Lugar que se llevo a cabo el parto:

Hospital Casa Puesto de Salud

Parto normal Inducido Cesárea

Fórceps Parto rápido

Parto prolongado Uso de anestesias

Estado del Niño:

Peso al Nacer Puntaje Apgar

A termino Prematuro Postmaturo

Talla al nacer Respiro inmediatamente

Lloro en seguida Le pegaron para llorar

Hubo anoxia Nació Psianotico

Ictérico Succiono

Presento Malformaciones

Lactancia Natural (hasta que mes)

Lactancia Artificial (hasta que mes)

Regularidad de la lactancia

Destete: Espontaneo Impuesto Brusco

Progresivo Mamadera Chupete

Actual: Come solo Desde cuando

Se alimenta bien Rechaza alimentos

Vomita comida

Problemas en el cambio de la alimentación (edad)

DESARROLLO PSICO MADURATIVO.

Motor: Levanto la cabeza (edad) Se paro (edad)

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