APERTURA Y FUNCIONAMIENTO DE UNA BOTICA

Apertura y Funcionamiento de Botica

S.D. Reinaldo Núñez Campos

Director Regional de Salud

Atención: DIREMID

Yo Nuñez Valencia María Elizabeth con DNI N° 26620645 con domicilio en el Jr. Historia N° 356

Ciudad de Cajamarca le saludo muy cordialmente y a la vez decirle lo siguiente:

Que estamos aperturando mi establecimiento Farmacéutico en el JR: La historia N° 356

Cajamarca, solicito a Ud. Ordene a quien corresponda.

Espero que conceda mi petición por ser de justicia, me despido.

ATE.

------------------------------------------------------------------

Q.F . NUÑEZ VALENCIA MARIA ELIZABETH

DNI 26620645

FORMATO “A”

SOLICITUD – DECLARACION

JURADA

DIRECCION DE FISCALIZACION CONTROL Y

VIGILANCIA SANITARIA

DEL ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICO

1.-CLASES (2) 01=FARMACIA. 02 =BOTICA.03=DROGUERIA.04=SERVICIO DE FARMACIA.

05=DISTRIBUIDORA

2.-NOMBRE COMERCIAL……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Según RUC)

3.-DISTRITO……………………………………………………………………………….4.- PROVINCIA………………………………………………………………………………………………………

5.-DIRECCION.:(AV.JR.Pje carretera)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6.-NUMERO…………………… Lote…………………..MZ…………………………………..TELEFONO…………………………………………………………………………………………………

7.-HORIO DE ATENCION AL PUBLICO …………………………………………………………………………………………………………………………….............................................

(HORAS)

8.-CROQUIS DE UBICACIÓN DEL LOCAL (Anexar):

9.-CROQUIS DE DISTRIBUCION INTERNA DEL LOCAL (Anexar) De acuerdo al ART.17 del D.S.N 021-2001-SA especificarlas áreas de:

a)-Dispensación.

b)-Almacenamiento.

C)-Área de elaboración de formulas oficiales y/o Magistrales (en el caso de que las elabore):y

d)-Área destinada a los servicios higiénicos

DEL PROPIETARIO O RESPRESENTANTE LEGAL:(Persona Natural o jurídica)

10.-NOMBRE Y APELLIDOS…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

(Si es persona natural)

11.-NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZON SOCIL…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(Si es persona jurídica)

12.-NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13.-FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14.-N DE REGITRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

15.-DOMICILIO FISCAL……………………………………………………………………………………………………………………...........................................................................

DELOS QUIMICO FARMACEUTICOS RECENTES

DE ACUERDO al ART.21del D.S.n021-2001 El

...