AVM en Pediatría

AVM en Pediatría

Epidemiología; es el estudio de la relación de la salud y enfermedad como un tipo colectivo que afecta a la población y no a los individuos exclusivamente.

En el 99´ se hizo un estudio de investigación para ver como se ventilaba en pediatría. Se vio que la tasa de mortalidad variaba del 5% al 99%, pero cual era la tasa real??

En el 2000 el 25,6% de las terapias usaban SIMV, y se vio que el destete tb era en SIMV (35%). El Vt iba desde 11 ml/k hasta 17 ml/kg, la PEEP utilizada iba entre 4 -8 cmh2o

Se ventilaba sin balon ( se dice que se acepta hasta un 10% de fuga peritubo, pensaban que de esa forma se protegia la VA.

La 2º pte del estudio se investigo los Factores de Riesgo asociasdos al pronostico de los ptes ventilados. (2006) . El 40% eran mujeres, 7 meses, 7 kg, y el 35% presentaba condiciones cronicas morbidas.

La mortalidad al alta de la UCIP fue de 15,6%. Mediante particiones recursivas y regresión logística se construyó un árbol de decisión en relación con la supervivencia. Las variables asociadas a mortalidad fueron: presión inspiratoria pico (PIP), fallo renal agudo (FRA), puntuación en el score PRISM , PaO2/FiO2 < 100. El mejor desenlace (mortalidad 7%) fue para los pacientes ventilados con PIP < 35 cmH2O, sin desarrollo de FRA o PaO2/FiO2 > 100 y PRISM < 27. Una PaO2/FiO2 < 100 como media durante el curso de la AVM y PRISM > 27 incrementaban la mortalidad a 26% (OR: 4,4; IC 95 % 2-9,4) y a 43% (OR: 9,6; IC 95 % 4,2-25,8) respectivamente. El desarrollo de FRA la incrementaba al 50% (OR: 12,7; IC 95 % 6,3-25,7) y el uso de PIP ≥ 35 cmH2O al 58% (OR 17,3; IC 95 % 8,5-36,3).
Conclusión. En una gran cohorte de pacientes pediátricos ventilados mecánicamente, encontramos que la gravedad de la enfermedad al ingreso en la UCIP, un alto valor de PIP, el desarrollo de FRA e hipoxemia severa están asociadas con una menor supervivencia.

Si pafi >100 → 7% de mortalidad

Si pafi < 100 → 26% de mortalidad. Si ademas se sumaba Score de Prism > 27→ 49% de mortalidad. Si se sumaba falla renal aguda → 50% de M y con presion pico de > 35 → 58% de M

Se estudio tb el uso de VNI en pediatria. 15%  vs 85% de invasiva. Se usa en falla respiratoria aguda (85%), sobre todo en BQL, NMN, NIH , tb para falla resp cronicas, alteraciones del nivel de conciencia y neuromusculares.

Cual era el modo mas usado? Los 1ros dias se utiliza VCV, y luego PCV. Tb hay uso de high Freq. Se trata de no usar SIMV.

Parametros de AVM:

Vt: 8 a 10 ml/kg

PEEP 5

Fr 20

Pplat: 23

Fio2 0,6

Las causas por la cuales se usa ese vt es por q el volumen de cierre es mas bajo, la caja tx es mas distencible (por debajo es osea y por arriba cartilaginosa) um parenquima que hace lo que quiere (??¿¿¿)

Uso de maniobras y tecnicas asociadas:

- Prono: uso precoz 11.6%. generalmente se usa en BQL que cursan con mucha hipoxemia. Aquí se esta usando esta tecnica en una patologia obstructiva cuando en adultos se usa en el SDRA (restrictiva). En pediatria es muy dificil establecer cuanto º de obstructiva o de distress tiene la patologia porq no se usa tanto el recurso de la TAC por la radiacion.  Aquí tenemos tb los ptes respondedores y los no respondedores a la maniobra.

- Hipercapnia permisiva:  se usa en el 10,3% de los casos

Weaning: el % del tiempo total del de ARM en el destete era del 46 % en 99´ (uso del retiro gradual de la VM) y del 22% en el 200 (aumento el uso de la prueba diaria).

De las extubaciones accidentales hay un 44% que no necesitan ser IOT nuevamente , la ReIOT aumenta la mortalidad al igual que en adultos.

Desde el 1er estudio hasta el del 2006 no ha cambiado mucho el % de mortalidad (15%)

Las conclusiones:

- La VNI es una herramienta util

- del 77% que requirio VMN por falla respirat aguda  el 37,4% era por BQL.

- SDRA en 3.1%

- Vt utilzado es de 8 a 11 ml/kg. En SDRA se usa 10 ml/kg siendo mayor en los mas pequeños, pplateau protectivas (< 30 cmh20)

- Uso de prono, hipercapnia permisiva

- PRE 38%

Hoy en dia se usan TET CON BALON!!!

Weaning: para acceder la prueba deben cumplir los mismos requisitos que el adulto.

Tecnicas usadas: TT                                Tiempo: de 30´a 120´ (generalmente no se llega a 120)

                PSV <10 cmh2o

Intolerancia a la PRE:

- FR > 90 del precentil para la edad (>60 resp x ´)

- tiraje y aumento del WOB

- Diaforesis/ ansiedad

- FC >Pc 90 para la edad

- TA < pc 3 para la edad

- Sao2 < 90% x oximetria de pulso

- Pco2 > 50 o aumento de 10 sobre el basal.

- PH arterial < 7, 3

(2001)Teoria del caos: se hizo un estudio y midieron la cantidad de regularidad existente en una serie dada de eventos. Miden el patron respiratorio en SIMV y CPAP y ve cual es el mas caotico. Usaron el pico flujo y el Vt. Vieron que aquellos que pasaron el weaning no se dispersaban tanto como los que si fallaban (los que fallaban la PRE tenian mucha dispersion)

PRE → 75% de extubacion exitosa.

Predictores de extubacion: se analizaron muchos (Fr/vt,. Pafi, pimax, Vt, FR) pero NO HAY UN PREDICTOR.

Epstein (2002) estudio la etiologia del fallo de la extubacion (adultos). En pediatria tb se dividio en causas pulmonares y causas de la VAS. Se vio que cuantas mas hs de transcurridas hasta la ReIOT (>26hs) y falla respirat aguda NO estridor eran las fallas mas comunes y las que mas mortalidad tenian.

Conclusion: la ausencia de estridor y las > cant de hs hasta la reIOT son factores independientes y por lo tanto multiplicativos entre si para quienes presentan ambas caracteristicas.

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