Analisis caso Resumen Caso Clinico

Análisis  caso Ingreso a  Diálisis

Nombre del paciente xxxxxxxx

Número documento: 0000000

Fecha nacimiento  xxxxxxx

Resumen Caso Clinico

AÑO 2007. 3 consultas con medico general para ingreso a diabetes .Refiere diabetes desde 1998 en tratamiento con insulina  NPH y metformina , con mala adherencia al  programa y a la dieta , sedentarismo, sobrepeso y dislipidemia . Se  envia a nutricion y reajuste de dosis de insulina , educacion

AÑO 2008. 3 consultas por Medico del programa , paciente pocadehrente a las recomendacioes , con dx de Hta  con cifras fuera de metas , se ordena valoracion pos psicologia . Inasiste desde  Abril 2008 y   nueva valoracion en Octubre por control hospitalizacion (Fue hospitalizado por pie diabetico ulcera en pie izquierdo tratamiento intrahopitalario en Clinica la asuncion y luego hospital en casa )25/10/2008 valorado por psicologia  donde se  encuentra negacion de su enfermedad de hipertensión , se identifica  paciente con baja concientización de su problematica, con factor de riesgo biopsicosocial altos ya que no realiza ejercicio fisico, vida sedentaria y sin plan alimenticio ademas de trabajar como chef en presencia de comidas altas en azucares.

AÑO 2009

26/1/2009 Valorada por Medico general por ulcera en pie , se envían paraclínicos y valoración por medicina interna .2/4/2009 medicina Interna  valora en cita pos hospitalización por  pie diabético , continua inhaderente a las recomendaciones  dietéticas , mal control metabolico , se actualizan paraclínicos 14/4/2009 Control medicina Interna “hta estadio I fuera de metas ansioso por la consulta dbt  mejoria de los niveles con hba1c en metas pero aun glicemia en ayunas normal y post elevada  ajusto insulina nph 16-14 con automonitoreo de glucosa semanal control de ta ambulatorio se extiende incapacidad por 15 dias pcte que trabaja en la mina aun con heridas abiertas pie diabético”.12/5/2009 Control ulcera con medicina interna con mejoría.22/7/2009 consulta por  control de celulitis  secundario a fractura de tibia y peroné , se  dan recomendaciones y control ortopedia .8/9/2009 Control por Medicina laboral por incapacidad prolongada.25/9/2009 control por osteomielitis en pierna  se envía cultivo y control.2/9/2009 acude a cita medico programa  con poca adehrencia a las recomendaciones , no trae paraclínicos se envían nuevamente y se remite a nutrición y psicología.12/11/2009 control programa Dm no trae paraclínicos suspendio losartan al parecer por hipotensión , se brinda educación y  control.12/11/2009 valorado por medico laboral “se realiza concepto de rehabilitacion a fondo de pensiones proteccion por incapacidad de 189 dias”18/12/2009 control medico REb   glucometria 87 mg /dl , se dan recomendaciones y nuevo control, cifras tensionales  controladas , limitación física por  fractura  pierna derecha .

AÑO 2010

5/1/2010 control medico reb presenta hipoglicemias , se reajusta tratamiento.11/2/2010  Control diabetes , se encuentra estable con cifras tensionales normales , tendencia a hipoglicemia , se reajusta insulina.11/3/2010 Control programa se  reajusta medicación por hipotensión.19/5/2010 control programa se encuentra estable en metas , Glicemia 118 mg/dl, hb glicosilda 7.6 % sin fecha .6/7/2010 Control Medico Reb  encuentra glucometria posprandial elevada 236 al parecer por no aplicación d medicación ,recomendaciones y control en 1 mes .11/8/2010 Control programa  continua con glucometrias  posprandiales  elevadas  se envían paraclínicos y educación en  cumplimiento de recomendaciones nutricionales.22/9/2010 Control medico Reb  se dan recomendaciones y control  en 2 meses 15/12/2010 Control medico programa se encuentra ta y glicemia en metas , control en 2 meses.

AÑO 2011.

11/3/2011 Control programa se encuentra en metas de tensión arterial   , se educa en la realización de paraclínicos ya enviados , los dejo vencer y no se los realiza.11/5/2011 Se realiza control en programa igual tratamiento y recomendaciones , cita en 1 mes.4/8/2011 Control en el programa se encuentra estable y se envían paraclínicos.5/9/2011 control programa” Paraclinicos del programa con niveles elevados de creatinina se da dieta nefroprotectora se indica no consumo de AINES Se  valoracion porsteriormente por internista por ERC III (microalbuminuria 16.4. creatinina1.52, glucosa pre 116 pos 123).4/10/2011 consulta medico general para prorroga de incapacidad , 13/10 y 10/11/2010 valorado por ortopedia control fractura pierna derecha , expide incapacidad y envía terapia física.1/12/2011 valoración por medicina Interna  “paciente hipertenso quien cursa con cifras fuera de metas, por no toma de medicacion por falta del mismo para el dia de hoy; paciente quien cursa con glicemia 190mg/dl sin la aplicacion el dia de hoy de su dosis de insulina por falta del mismo.,alteracion de azoados, la cual no presenta paraclinicos realizados por
medico de los cuales se solicita en esta valoración para determinar estado renal ; control con resultados.

AÑO 2012

9/2/2012 Ortopedia Control cirugía reconstructiva miembro inferior derecho, transporte oseo. Se da incapacidad y control.15/2/2012 Medicina interna . reporte de paraclínicos Ecografia de vias urinarias normales; con hba1c:6.2%; creatinina : 1.71mg; gli: 159mg. Concepto paciente hipertenso quien cursa con cifras dentro de metas, por lo que no requiere reajuste de esquema
terapeutico; glicemia 159mg/dl post prandial,alteracion de azoados, con morfologia renal normal;
con cretinina de 1.71mg, con depuración calculada de creatinina 55.04ml/min lo que indica estadio 3; por lo que se continua con manejo medico 15/3/2012 Ortopedia se indica apoyo del 20 % de pierna derecha , continua incapacidad.21/4/2010 Control ortopedia buena evolucion.17/5/2012 medicina Interna encuentra controlado y cita  en 3 meses.28/6/2012 Medicina Interna paciente controlado, recomendaciones y cita en 3 meses.12/7/2012 y 30/8/2012 control ortopedia , continua terapias y controles.25/10/2012 se realiza seguimiento a inasistencia al programa y se envían laboratorios de control.6/11/2012 medicina interna paciente hipertenso y diabetico en tto medico, con inadecuado control metabolico, y cifras tensionales elevadas, con antecedente de nefropatia diabetica, se le prescrtibe tto medico cita en 30 dias. se incrementa dosis de insulina nph 2 unidades. Creatinina 1.33,microalbumiuria 34.7,glicemia 143 mg/dl y hb glicosilada 7.9 % .6/12/2012 Control medicina Interna “paciente con cifras sisotlicas elevadas,no se evidencia al ex fisico signos de descompensacion cardiaca. se evidencia dolor en pantorrillas especialmente lado izqdo, manifiesta parestesias  ordena emg neurconduccion de extremidades  inferiores.

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