Arritmias Cardíacas Luego de un Accidente Cerebrovascular

CARDIOLOGIA

TITULO : Arritmias Cardíacas Luego de un Accidente Cerebrovascular

AUTOR : Koppikar S, Baranchuk A, Guzmán J, Morillo C

TITULO ORIGINAL : Stroke and Ventricular Arrhythmias

CITA : International Journal of Cardiology 168(2): 653-659, Sep 2013

MICRO : La mayoría de las muertes tempranas posteriores a un accidente cerebrovascular son atribuibles a la lesión neurológica, pero muchos pacientes tienen mayor riesgo de sufrir arritmias ventriculares mortales.

Introducción y objetivos

El papel de la enfermedad cerebrovascular en la modulación de la función cardiovascular y de la función autonómica se ha debatido durante décadas. Las primeras observaciones identificaron alteraciones del electrocardiograma (ECG) y arritmias cardíacas en el 50% de los pacientes con un accidente cerebrovascular (ACV). Si bien la mayoría de las muertes que ocurren durante la primera semana posterior a un ACV pueden atribuirse a la lesión neurológica, se sabe que entre el 2% y el 6% de todos los pacientes con ACV mueren por causa cardíaca en los primeros 3 meses, y aproximadamente el 19% sufren un evento cardíaco grave, ya sea mortal o no. Una de las consecuencias cardíacas más graves posteriores a un ACV es el mayor riesgo de arritmias ventriculares (AV), que incrementan, a su vez, el riesgo de muerte súbita.

Aunque las alteraciones del ECG son comunes después de un ACV, la determinación de una relación causal se ha visto dificultada porque los pacientes con ACV suelen tener, además, factores de riesgo para enfermedades coronarias, como hipertensión, diabetes y tabaquismo. Sin embargo, los estudios demostraron que los ACV, particularmente aquellos que involucran la corteza insular, aumentan la incidencia de AV mediante una cascada de eventos, que incluyen la alteración delequilibrio autonómico y el aumento del nivel de catecolaminas, que desembocan finalmente en el daño miocárdico típico.

El objetivo de esta revisión sistemática fue reunir la información obtenida en estudios experimentales y en estudios clínicos respecto de la incidencia, la fisiopatología, los factores predictivos, el tratamiento y la evolución clínica de las AV posteriores a un ACV isquémico o hemorrágico.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática mediante una búsqueda electrónica en las bases de datos Medline y Embase. La revisión abarcó desde 1996 hasta 2012 y se identificaron los estudios publicados en inglés, referidos a AV en pacientes que habían sufrido un ACV. Dos de los autores del estudio revisaron en forma independiente los trabajos identificados. Los artículos se incluían en la revisión si ambos revisores coincidían en su importancia. La variabilidad interobservador fue aceptable (kappa = 0.731; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0.653 a 0.810).

Epidemiología

Para el objetivo de esta revisión, se definió arritmia ventricular como la presencia de latidos ventriculares prematuros, taquicardia ventricular, aleteo ventricular, torsade de pointes, ritmo idioventricular acelerado o fibrilación ventricular. Los datos epidemiológicos contenidos en los estudios son limitados. En un estudio controlado, se detectó, en ECG previos al episodio, un intervalo QTc prolongado en 32% de los pacientes que sufrieron un ACV, frente al 2% de los controles, equiparados por edad y sexo.

Los estudios con utilización de un ECG Holter han mostrado la mayor incidencia de AV después de un ACV. Estos estudios hallaron una incidencia de AV (sin monitorización) del 8% luego de crisis isquémicas transitorias, de infartos cerebrales y de hemorragias cerebrales; la incidencia de AV en estos pacientes aumentaba al 56% con la utilización de un ECG Holter. Otros estudios con monitorización Holter evidenciaron que, en el primer día posterior a un ACV, la incidencia de taquicardia ventricular fue del 14% y la de latidos ectópicos ventriculares, del 36%.

Un estudio con monitorización sistemática en 188 pacientes con ACV isquémico y accidentes isquémicos transitorios informó una incidencia de AV del 32% en las primeras 48 horas. En el ACV hemorrágico se registró una incidencia del 10% de AV en la hemorragia intraventricular, mientras que en la hemorragia subaracnoidea se encontró una incidencia de taquicardia ventricular del 29%.

Si bien los datos epidemiológicos indican una incidencia significativa de AV luego de un ACV isquémico o hemorrágico, pocos estudios han hecho foco en la identificación de los factores de riesgo específicos. La edad, la gravedad del ACV y la bradicardia luego del episodio demostraron ser factores de riesgo en estudios poblacionales. El sexo femenino, la hipopotasemia y la prolongación del intervalo QTc parecen ser factores de riesgo significativos, mientras que se necesita clarificar, en futuros estudios, el papel de los factores de riesgo preexistentes, como la presencia de diabetes, hipertensión, arritmias previas y enfermedad coronaria.

Fisiopatología

La ocurrencia de AV luego de un ACV ha sido atribuida a un desequilibrio autonómico entre el sistema simpático y el sistema vagal. La presencia de reducción en la variabilidad cronotrópica cardíaca y de alteración en la sensibilidad del reflejo barorreceptor sugiere una función alterada de los reflejos autonómicos centrales y cardíacos. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha utilizado como un marcador cuantitativo de la función del reflejo autonómico cardíaco. Muchos estudios en pacientes que han sufrido un ACV han identificado una variabilidad reducida, hasta 6 meses después del episodio. Se cree que existe

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