Autogermana S.A SOLICITUD VINCULACION DE BENEFICIARIOS A EMPRESA PROMOTORA DE SALUD TH H 51 V2

Autogermana S.A.                                                                         [pic 1]

SOLICITUD VINCULACION DE BENEFICIARIOS  A EMPRESA PROMOTORA DE SALUD TH H 51 V2 

Consulte: TH I 04 I. PARA AFILIACIONES Y TRASLADOS DE SEGURIDAD SOCIAL

Ciudad_____________________ Fecha__________________

Yo (nombre del colaborador) ____________________________________________CC_________________________

Correo electrónico: _________________________________________ Teléfono celular: _______________________

Cargo: ___________________________________ Sede y Área_________________ Extensión___________________

Dirección_______________________________________ Salario básico____________ Fecha de ingreso____________

Soporte RUAF: Certifico que he leído y  revisado la información suministrada por RUAF y  adjunto el soporte SI___NO___

Relación de documentación entregada para afiliación de beneficiarios, marque con una X

[pic 2]

INFORMACION IMPORTANTE Autogermana solo se reciben afiliaciones de beneficiarios los primeros 5 días hábiles de cada mes. Los beneficiarios están afiliados como cotizantes a otra EPS? SI____NO___  en caso afirmativo adjunte el retiro de la EPS. Los beneficiarios están afiliados como beneficiario a otra EPS? SI____NO___ en caso afirmativo adjunte el retiro de la EPS

Solicito a ustedes realizar la afiliación de los siguientes  beneficiarios a mí EPS ______________________que NO se encuentra actualmente vinculados a:

Beneficiario 1________________________________________CC_______________Tipo de Beneficiario_____________

Beneficiario 2________________________________________CC_______________Tipo de Beneficiario_____________

Beneficiario 3________________________________________CC_______________Tipo de Beneficiario_____________

Dirección del beneficiario________________________________________Telefono_____________________

Según el tipo de beneficiario a afiliar adjunte la documentación que se relaciona en el cuadro. En original, legible y sin tachones. Documentación incompleta no se recibe.

Certifico que he recibido toda la información necesaria la cual ha sido clara y precisa  y acepto que AUTOGERMANA S.A, no se hace responsable de la afiliación del colaborador y del grupo familiar a salud, C.C.F y otras para recibir sus beneficios, si el trabajador no suministra veraz y oportunamente los documentos exigidos por esta entidad para tal fin.

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