Caso Clinicos UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES“ROMULO GALLEGOS”

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION  SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES“ROMULO GALLEGOS”

AULA MOVIL EL TOCUYO

[pic 1]

Aplicar Proceso de Atención de Enfermería a Adolescente  

Con Un DX de Pielonefritis Bilateral

Tocuyo Abril del 2017

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION  SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS CENTRALES“ROMULO GALLEGOS”

AULA MOVIL EL TOCUYO

[pic 2]

Caso clínico

Pielonefritis

Tocuyo Abril del 2017

Resumen del caso

Se trata de adolescente femenino de 14 años, procedente del sector de San Isidro quien madre refiere inicio de enfermedad actual desde 3 días, caracterizada por hipertermia atenuada con acetaminofén, lumbalgia, ardor al orina y hematuria, concomitante comezón  manifiesta haber venido a este centro en el día de ayer la cual es valorada por medico de turno la cual indica exámenes de laboratorio más ecosonograma renal, a la HC Presenta una cuantificación de leucocitos de 16.000mm, de la misma forma uroanalisis indica un índice de leucocitos de16 a 20 xc. Y ecosonograma renal indica inflamación en ambos riñones, es valorada por médico de guardia la cual decide su ingreso.

Dx  Pielonefirtis Bilateral

Datos sociales  básicos del paciente

Motivo de consulta: fiebre y lumbalgia, malestar general

Nombre y apellido: C.A.P.R

Sexo: femenino

Dirección: san isidro

Antecedentes personales: niega

Antecedentes familiares: asma, HTA,

        Alergia: Niega

        Lugar de nacimiento: Sanare

        Profesión: Estudiante de bachillerato

        Religión: Católica

        Dirección actual: Sanare sector san isidro

Examen Físico

Piel: color blanca, al tacto febril, sin presencia de cicatrices quirúrgicas

Cabello: limpio, rizados sin pediculosis y sin rastros de caspa

Cara. Se refleja palidez, simétrica,

Ojos: midriasis pupilar,  campimetría normal

Boca: simétricas

Dientes: sin caries, blancos,

Nariz: simétrica

Cuello: simétrico, móvil, sin ninguna abultacion

Caja torácica: normo expansible

Pulmones: sin ruidos como roncus, ni algún tipo de ruido fuera de lo normal.

Abdomen: simétrico, blando, ruidos hidroaereos presentes, posterior (zona lumbar) al tacto manifiesta dolor.

Genitales: no explorados.

Objetivo general

Aplicar proceso de atención de enfermería a adolescente Con Un DX de Pielonefritis Bilateral procedente de la localidad de san isidro, sanare municipio Andrés Eloy blanco

Objetivos específicos

Valorar a adolescente con la finalidad de detectar los problemas y necesidades de la misma

Planificar un plan de cuidados de enfermería de acuerdo a las necesidades interferidas de la usuaria.

Ejecutar y evaluar las acciones planificadas de acuerdo al plan de cuidados, solventando y evaluando cada paso en la mejoría del paciente

SOAPE

Datos subjetivos

Madre refiere  traigo a mi hija con estos exámenes que le mandaron ayer, porque yo la traje y esto fue lo que me dijo el médico que le hiciera, ella hace 3 días a estado con fiebre, me dice que le arde mucho para orinar y le pica en la parte de bajo además de eso le duele por los lados de la cintura quiero que me la vean, porque ahorita está calientica será de la fiebre o fogaje

Datos objetivos

Se observa adolescente tranquila, hidratación moderada, piel rosa, poco comunicativa, ubicada en cuanto a espacio y tiempo, al tacto se siente febril, con dolor en zona lumbaga, ojeras acentuadas, pulso 64, respiración: 20, PA, 110/70MMHG Temperatura 3n 39,2Cº, exámenes de la HC leucocitos de 16.000mm, uroanalisis, leucocitos de16 a 20 xc. Eritrocitos de 6 a 8 xc Y ecosonograma renal indica inflamación en ambos riñone

1. Diagnóstico de enfermería

Alteración del patrón de la termorregulación relacionado con proceso infeccioso, evidenciándose en una cuantificación de temperatura de 39,2cº y leucocitaria de 16 a 20xc

Alteración del confort físico relacionado con lumbalgia, manifestado verbalmente me duele la cintura

Alteración del patrón de la eliminación, relacionado con proceso infeccioso, evidenciado por leucocitos en orina, ardor al orinar

Planificación

Relación enfermera paciente

Aplicación de medidas antitérmicas

Administración de antipiréticos y analgésicos

Cuantificación de temperatura cada hora

Cuantificación de diuresis

Administración de tratamiento

Dieta completa con abundante liquido

Educación a familiar y usuaria

Consulta con nefrología (canalizar)

Evaluación

Al cabo de 4 horas paciente logra establecer la temperatura a rangos normales. Reduce el dolor en una escala de 2, (lumbalgia) se encuentra educada en cuanto al manejo del régimen terapéutico. Pendiente: vigiar signos, consulta con nefrología y exámenes de laboratorio

Fisiopatología

La pielonefritis o infección urinaria alta es una inflamación del riñón que involucra el parénquima renal (las nefronas), la pelvis renal y los cálices renales. Normalmente, los microorganismos ascienden desde la vejiga hasta el parénquima

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